Багатоплідна вагітність. Акушерські операції.

Багатопліддя Лекція Грінченко О.М.для студентів ІV курсу зі спеціальності “лікувальна справа” Мотивація теми Враховуючи, що багатоплідні вагітності у 2-3 рази частіше ніж звичайні перебігають з ускладненнями, вивчення цих тем дуже важливе для розуміння необхідності своєчасного проведення профілактичних та лікувальних заходів. Для формування умінь студент повинен знати: Визначення поняття «багатоплідна вагітність». Причини та класифікацію багатопліддя. Методи діагностики багатоплідної вагітності. Особливості ведення вагітності та пологів. Ускладнення. Багатоплідною називається вагітність двома чи більшою кількістю плодів. При наявності вагітності двома плодами кажуть про двійню, трьома - про трійню і т.д. Кожен з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюк. За останні 10 років у світі відзначено прогресуюче зростання багатоплідності, завдяки поширенню допоміжних репродуктивних технологій і значному відсотку пологів у жінок віком понад 35 років. Етіологія Причини багатопліддя вивчені недостатньо. Певне значення має спадковість. Багатоплідна вагітність частіше зустрічається у родинах, де мати або батько, або подружжя із двоєн. Різні варіанти розвитку багтопліддя (класифікація) Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яйцеклітин, та однояйцеві - з однієї яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця. Походження двояйцевих двійнят може бути в разі: • одночасного дозрівання та овуляції двох та більше фолікулів. Можливі ускладнення багатоплідної вагітності: надмірна блювота вагітних; самовільні викидні; передчасні пологи (у 50% випадків); прееклампсія та гестаційна гіпертензія (зустрічаються у 5 разів частіше, ніж при одноплідній вагітності); діабет вагітних; анемія вагітних; варикозна хвороба; багатоводдя; оперативне розродження. Ризик для новонародженого: недоношеність. підвищена перинатальна захворюваність та смертність. інвалідність Діагностика Достовірне розпізнавання багатоплідної вагітності в ранні терміни можливе тільки при застосуванні ультразвукового дослідження. У другій половині вагітності невідповідність розмірів матки терміну вагітності. При пальпації визначають багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки (або більше). При аускультації - дві або більше точок визначення серцебиття плода й зони мовчання між ними. Висота стояння дна матки більше, ніж при одноплідній вагітності в ті ж терміни. Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності є УЗД. За допомогою УЗД можна виконати ранню діагностику і визначити характер розвитку плодів та ін. Варіанти можливих положень плодів при багатоплідді: Обидва плоди у поздовжньому положенні: – обидва у головному; – обидва у тазовому; – один у головному, другий - у тазовому та навпаки. Обидва плоди у поперечному положенні. Один у поздовжньому, другий в поперечному положенні. Особливості ведення багатоплідної вагітності На сьогоднішній день госпіталізація та призначення постільного режиму для вагітних при багатоплідді не рекомендується. Застосування токолітиків з метою запобігання передчасних пологів не рекомендують. Використання токолітиків при багатоплідній вагітності застосовують при наявності ознак загрози переривання вагітності). Ускладнення монохоріального типу плацентації Синдром фето-фетальної трансфузії В кожній монохоріальній плаценті присутні судинні анастомози, що поєднують кров’яні русла обох плодів. Кров від одного плода (донора) по артеріовенозним анастомозам плаценти може поступати в кров’яне русло іншого плода (реципієнта). Розвивається синдром фето-фетальної трансфузії. Плід донор страждає від гіповолемії, гіпоксії, олігурії, розвивається затримка розвитку плода. Реципієнт, навпаки, страждає від гіперволемії, яка приводить до поліурії, багатоводдя, серцевої недостатності. Лікування: введення в порожнину матки тонкого ендоскопа та лазерна коагуляція плацентарних анастомозів (70% плодів виживають). Ускладнення пологів та післяпологового періоду при багатоплідній вагітності: слабкість пологової діяльності; відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок - внутрішньоутробна загибель другого плода; передчасне вилиття навколоплодових вод; випадіння дрібних частин плода та пуповини; колізія близнюків; поперечне положення другого плода; кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді; субінволюція матки в післяпологовому періоді. При потиличному передлежанні першого плода, цілому плодовому міхурі, регулярній пологовій діяльності і доброму стані плодів пологи ведуть через природні пологові шляхи, Проводять кардіомоніторний контроль за станом плодів, за характером скоротливої діяльності матки, Знеболення пологів не відрізняється від знеболення при одноплідній вагітності: щоб попередити аортокавальну компресію, оптимальним є положення роділлі на боці. Після народження першого плода показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалася кровотеча або виник дистрес плода, необхідне негайне розродження. Показання до абдомінального розродження: трійня, або більша кількість плодів; зрощені близнюки; поперечне положення обох або одного з плодів; тазове передлежання обох плодів, або першого з них; дистрес одного або двох плодів; аномалії пологової діяльності; випадіння пуповини або дрібних частин плода. У післяпологовому періоді необхідне спостереження за породіллями,профілактика та лікування субінволюції матки. Закріплення матеріалу Задача. При надходженні роділлі в пологовий будинок встановлено багатопліддя. Вагітність доношена, таз нормальний, пологова діяльність активна, обидва плоди в головному передлежанні, стан роділлі задовільний. Завдання. Визначити тактику ведення пологів. Еталон відповіді Пологи вести консервативно через природні пологові шляхи. Акушерські операції Лекція Грінченко О.М. для студентів ІІІ курсу зі спеціальності “лікувальна справа”. Актуальність теми При ряді акушерських ситуацій пологи можуть набути патологічного перебігу і нерідко завершуються оперативними втручаннями. Медичні працівники, що приймають участь у веденні пологів повинні бути максимально уважними, своєчасно помітити відхилення від нормального перебігу пологів, в разі необхідності змінити тактику ведення пологів, можливо, застосувати оперативне втручання. Конкретні цілі Запам'ятати показання та умови до акушерських операцій. Класифікувати акушерські операції. Пояснити суть оперативних втручань при перериванні вагітності, збереженні вагітності. Пояснити сучасний кесарів розтин. Пояснити плодоруйнівні операції. Пояснити післяопераційний догляд. Класифікація І. Операції для збереження вагітності: Укріплення шийки матки при істміко-цервікальній недостатності. ІІ. Операції штучного переривання вагітності Штучний аборт до 12 тижнів вагітності: - вишкрібання порожнини матки; - вакуум-аспірація плодового яйця. Штучне переривання вагітності у пізні терміни: - внутрішньооболонкове введення гіпертонічних розчинів, - штучне збудження родової діяльності. Штучний аборт III. Операції, що готують родові шляхи: Амніотомія. Насічки на шийці матки. Розтин промежини: - перінеотомія; - епізіотомія. ІV. Розроджуючі. Акушерські щипці. Вакуум-екстракція плоду. Кесарський розтин. V. Плодоруйнівні операції: Краніотомія. Ембріотомія. Декапітація. Евісцерація. Клейдотомія. Спондилотомія. VII. Операції, що виконуються у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді: Ручне відокремлення та виділення посліду. Ручне обстеження (ревізія) порожнини матки. Інструментальна ревізія порожнини матки. Зашивання розривів шийки матки і промежини. Перев'язування магістральних судин матки. Надпіхвова ампутація матки. Екстирпація матки. АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ. Це металевий інструмент для штучного витягання голівки живого доношеного плода через природні родові шляхи жінки або через розріз на матці. Акушерські щипці замінюють недостатню або відсутню родову діяльність. Накладання акушерських щипців показано у всіх випадках, коли матері або плоду загрожує небезпека, яка вимагає швидкого закінчення пологів. Показання із сторони плода:  Дистрес плода. Показання із сторони матері: Важка патологія вагітності: передчасне відшарування плаценти, коли голівка перебуває в порожнині малого таза; ендометрит під час пологів. Важкий ступінь пізнього гестозу (прееклампсія чи еклампсія). Емболія навколоплідними водами. Важка екстрагенітальна патологія. Можливі ускладнення при використанні акушерських щипців Травмування м'яких тканин родових шляхів роділлі. Крововилив у мозок новонародженного. Асфіксія новонародженного. Ушкодження кісток черепа, очей, нервів, ключиць новонародженого. Вакуум – екстракція плода Вакуум-екстракція плода - розроджуюча операція, при якій плід штучно витягують через природні родові шляхи за допомогою вакуум-екстрактора. Показання для використання вакуум-екстракції плода З боку матері – ускладнення вагітності, родів або соматична патологія, які вимагають скорочення другого періоду пологів. З боку плода: прогресуюча гостра гіпоксія (дистрес) плода в другому періоді пологів при неможливості виконати кесарів розтин. Умови виконання операції кесаревого розтину Відсутність протипоказань. Наявність необхідного оснащення та відповідних навиків у лікаря. Згода вагітної на проведення операції. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня). Методи кесаревого розтину Поперечна гістеротомія: кесарів розтин в нижньому сегменті матки, переваги – менша крововтрата, краще загоєння, менший ризик появи спайок. Поперечна гістеротомія Поздовжня гістеротомія (вертикальна, висока). Корпоральний (класичний) кесарів розтин проводять тільки у виняткових випадках,супроводжується значним об’ємом крововтрати; Кесарів розтин може бути плановим або ургентним. Плановою вважається операція, яка запланована на будь - який час доби. Обов’язковою є наявність інформованої згоди вагітної на операцію, яка повинна бути підтверджена заявою та записом в історії пологів. Показання до ургентного кесаревого розтину виникають під час пологів. Знеболення операції загальна анестезія; регіональна (спинальна, епідуральна, перидуральна) анестезія; місцева інфільтраційна анестезія (у виняткових випадках). Ускладнення операції кесаревого розтину: гіпотонічна кровотеча; коагулопатична кровотеча; емболія навколоплідними водами; поранення великих судин; ушкодження сечового міхура, сечоводів; Післяопераційні: кровотеча гіпотонічна; недостатність лігатур; тромбоемболія великих судин; ендометрит, метроендометрит, перитоніт,сепсис; нагноєння післяопераційної рани; розходження післяопераційних швів; Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді: контроль стану матки; контроль кількості виділеної крові з піхви; контроль гемодинаміки; адекватне знеболення. ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ (ЕМБРІОТОМІЇ) Плодоруйнівні операції (embriotomia) застосовують з метою зменшення об’єму мертвого плода, що дає можливість його витягти через природні пологові шляхи з мінімальними травмами для матері. Краніотомія Краніотомія – це операція, при якій зменшується об’єм черепа плода. Декапітація /Dekapitatio/ – обезголовлення плода. Розтин ключиці Клейдотомія (Cleidotomia) виконується для зменшення об’єму плечового поясу шляхом розсічення ключиць. Показання: труднощі при виведенні плечиків плода. Евентрація та спонділотомія Спонділотомія – розтин хребта. Евентерація – видалення внутрішніх органів черевної чи грудної порожнини. Показання: необхідність зменшення об'єму тулуба плода. Підведення підсумків заняття Д омашнє завдання Багатоплідна вагітність. Акушерські операції. С. Хміль. Акушерство. Стор. 201 - 204. 313 – 346. Самостійна робота (скласти конспект). Причини виникнення багатоплідної вагітності. Характеристика однояйцевої та двояйцевої двійні. Термін госпіталізації вагітних у разі багатопліддя. Уявлення про акушерські операції. Операції, які зберігають вагітність. Плодоруйнівні операції. Дякую за увагу.