Гестози вагітних

Гестози вагітних Лекція Грінченко О.М. для студентів ІІІ курсу зі спеціальності лікувальна справа. Складено відповідно до клінічного протоколу № 676 від 31.12.2004 Актуальність теми Гестози ІІ половини вагітності трапляються у 6-10% вагітних та є однією з провідних причин материнської смертності та перинательних втрат. На основі доказової медицини змінився підхід до класифікації, діагностики, ведення вагітності та лікування пізніх гестозів. “Батьківство і материнство приносять із собою сильне бажання бачити своїх дітей здоровими і щасливими.” Але сьогодні у світі … Кожну хвилину одна жінка помирає через ускладнення пов'язані з вагітністю. Головні причини материнської смертності. Профузна (сильна) кровотеча – 25% Інфекція – 15% Еклампсія – 12% Програма “Безпечне материнство”. Завдання. До 2015 року зменшити показники материнської смертності на 75% у порівнянні з рівнем 1990 року. Забезпечити доступ до послуг репродуктивного здоров`я всім, хто має потребу. Забезпечити необхідний високоякісний догляд жінкам, які готуються стати матерями. Навчальні цілі. Вивчити діагностику та класифікацію пізніх гестозів. Оволодіти стандартами лікування гіпертензивних розладів під час вагітності. Нове в класифікації. За новітніми технологіями та прийнятими стандартами лікування, які зафіксовані у “Клінічних протоколах”, гестози ІІ половини вагітності віднесені до поняття “Гіпертензивні розлади під час вагітності”, оскільки основним симптомом пізніх гестозів є артеріальна гіпертензія (підвищений АТ). Класифікація гестозів вагітних. Ранні гестози (гестози І половини вагітності) – блювання, слинотеча. Пізні гестози (гестози ІІ половини вагітності) – набряки вагітних, прееклампсія, еклампсія. Рідкісні форми гестозів: дерматози, остеомаляція, жовта гостра дистрофія печінки, тетанія вагітних. Ранні гестози. Класифікація. Блювання вагітних: І ступінь, легка форма блювання, ІІ ступінь, блювання середньої тяжкості, ІІІ ступінь, тяжка форма (надмірне блювання). Слинотеча. Рідкісні форми: дерматоз, жовтяниця, остеомаляція, тетанія. Етіологія і патогенез ранніх гестозів Для пояснення причин виникнення ранніх гестозів запропоновано багато теорій (токсемічна, алергічна, ендокринна, нейрогенна, психогенна, імунна та ін.). В сучасних теоріях ранні гестози розглядають як наслідок порушень нейро-вегетативно-імунно-ендокринно-обмінної регуляції, в якій ведучу роль відіграє функціональний стан ЦНС. Фактори ризику виникнення ранніх гестозів Вроджена або набута недостатність системи нейроендокринної регуляції внаслідок гіпоксії, інфекції, інтоксикації, порушення режиму в дитячому та підлітковому віці тощо. Екстрагенітальні захворювання. Порушення функції нервової системи, стресові ситуації. Перенесені захворювання статевих органів, які можуть бути причиною змін в рецепторному апараті матки і виникнення патологічної імпульсації до ЦНС. Блювання вагітних. Класифікація. Клініка. Ранній гестоз виникає у І триместрі вагітності, зникають його симптоми до ІІ триместру. Легка форма: частота блювання до 5 разів на добу, загальний стан не порушується. Середньої тяжкості: частота блювання 6-10 разів на добу, слабість, запаморочення, субфебрильна температура, втрата маси тіла, тахікардія(90-100 з хв.). Тяжке (надмірне) блювання: до 20 та більше разів на добу, температура 38 і вище, тахікардія 120 за хв., слабкий пульс, гіпотензія (80 мм. рт. ст.), сухість шкіри, значна втрата маси тіла,зниження діурезу, жовтяниця. В крові збільшується залишковий азот, в сечі з'являється ацетон. Ранній гестоз. Лікування легкої форми. Лікування амбулаторне. Лікувально- охоронний режим. Часте приймання їжі маленькими порціями. Перший прийом їжі у ліжку. Вживання їжі у гарячому або холодному виді. Лікування середньої тяжкості та тяжкої форм блювання. Стаціонарне лікування. Лікувально- охоронний режим. Часте приймання їжі маленькими порціями у лежачому стані. Нормалізація функції ЦНС: електросон, електроаналгезія, антигістамінні засоби. Детоксикація: розчин Рінгера-Локка, фізіологічний розчин з вітамінами 2-3 літра. Протиблювотні: церукал, дроперідол. Нормалізація функції внутрішніх органів: метіонін, спленін, сирепар, хофітол. Ведення вагітності. При прогресуванні раннього гестозу та неефективному лікуванні показане переривання вагітності. Перед фельдшером чи акушеркою ФАПу постають проблеми: проведення диференціальної діагностики; надання невідкладної допомоги; госпіталізація. Диференціальна діагностика. Гострий апендицит: захворювання розпочинається раптово, блювання супроводжується болями в епігастрії, а потім внизу живота справа; підвищенням температури тіла; позитивними симптомами подразнення очеревини. Харчова інтоксикація: в анамнезі прийняття несвіжої їжі, крім блювання пронос, живіт болючий по ходу кишечника, симтоми подразнення очеревини відсутні. Закрита травма голови: блювання розпочинається раптово після травми, повторне, загальний тяжкий стан, патологічні симптоми з боку нервової системи, живіт м`який. Невідкладна допомога. При надмірному блюванні для зменшення інтоксикації необхідно негайно налагодити внутрішньовенне крапельне введення сольових розчинів, якщо є можливість мобілізувати 2 вени. Госпіталізація. У разі коматозного стану хвора не транспортабельна. Фельдшер повинен проводити дезінтоксикаційну терапію та викликати ургентну бригаду. Якщо свідомість не порушена, викликати машину “швидкої допомоги” і в лежачому положенні з крапельницею госпіталізувати у гінекологічне відділення. Слинотеча вагітних. Може супроводжувати блювання або бути самостійною формою раннього гестозу. У разі тяжкої слинотечі вагітна втрачає до 1 л. рідини протягом доби, що викликає зневоднення. Лікування: детоксикація, 0,1 % розчин сульфату атропіну для зменшення секреції залоз, полоскання рота в'яжучими засобами. Дерматоз вагітних. Проявляється свербежем у ділянці зовнішніх статевих органів, або по усьому тілі. Необхідно диференціювати з алергічними реакціями, запальними процесами, цукровим діабетом, гельмінтозами. Лікування: антигістамінні, седативні, вітаміни групи В, ультрафіолетове опромінення. Жовтяниця вагітних. Може розвинутись у будь-який термін вагітності. Характеризується порушенням функції печінки, жовтяничним забарвленням шкіри і слизових. Може ускладнитись атрофією печінки. Лікування як і при блювання вагітних. Тетанія вагітних. Характеризується судомами м'язів верхніх або нижніх кінцівок, лиця. Захворювання пов'язане з порушенням обміну кальцію. Лікування: паратиреоїдин, препарати кальцію, вітаміни групи В, Є. Остеомаляція вагітних. Виникає порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Відбувається декальцинація і розм'якшування кісток. Проявляється слабкістю, стомлюваністю, біль у ногах, ділянці лобка. Лікування: риб'ячий жир, вітамін Д, ультрафіолетове опромінення. Профілактика ранніх гестозів. Профілактика ранніх гестозів полягає в лікуванні хронічних ектрагенітальних захворювань до вагітності, забезпеченні психоемоційного спокою вагітної, зменшенні впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища. Вагітні з раннім гестозом, особливо з його рецидивом, складають групу ризику акушерської і перинатальної патології: невиношування вагітності, пізній гестоз, плацентарна недостатність, гіпотрофія плода, патологія новонародженого. Пізні гестози вагітних Прегестоз - це доклінічна форма гестозу: патологічні зміни в організмі вагітної відбуваються (гіповолемія, спазм матково-плацентарного комплексу, периферичний судинний спазм), але клінічні прояви гестозу відсутні. Для виявлення прегестозу використовують скринінгові тести: судинна асиметрія більше 10 мм рт ст (при вимірюванні тиску на обох руках); зменшення пульсового АТ до 30 мм рт ст і нижче (пульсовий АТ - це різниця між систолічним АТ і діастолічним АТ); збільшення маси тіла після 30 тижнів вагітності більше, ніж на 400 г за тиждень; позитивний “симптом кільця”; зниження добового діурезу більше, ніж 150 мл, підвищення нічного діурезу більше, ніж 75 мл. Рекомендується обстеження діурезу вагітним з груп ризику проводити 2 рази на місяць; проба Мак-Клюра-Олдрича: внутрішньошкірно у передпліччя вводять 0,2 мл фізіологічного розчину, якщо папула розсмоктується швидше, ніж за 40 хв. (в нормі за 60 хв.), то гідрофільність тканин підвищена. При виявленні прегестозу необхідно: налагодити режим праці та відпочинку, усунути негативні емоції, створити умови для 9 годинного нічного сну, забезпечити раціональне харчування, виключити екстрактивні речовини з їжі. З метою нормалізації судинної стінки призначають галаскорбін 0,5г 3 рази на добу, глюконат кальцію по 0,5г 3 рази на добу – 10 днів. Для профілактики і терапії пізнього гестозу рекомендується препарат “Хофітол”: 2 таблетки 3 рази на день 20 днів. Призначають сечогінний чай (брусниця, листя берези, березові бруньки, шипшина). Пізній гестоз відноситься до найбільш загрозливих ускладнень вагітності. Частота пізніх гестозів: 10%-12% серед усіх вагітних і немає тенденції до зниження. У структурі материнської смертності тяжкі форми пізнього гестозу знаходяться на третьому місці. Патогенез. Головні зміни: генералізований спазм судин, гіповолемія (зменшення ОЦК), підвищення процесів згортання крові, метаболічні порушення в тканинах внаслідок гіпоксії, функціональна недостатність органів та систем. Класифікація. Асоціацією акушерів-гінекологів України (1998) рекомендовано та затверджено МОЗ України таку класифікацію гестозів: Гіпертензія під час вагітності. Набряки під час вагітності. Протеїнурія під час вагітності. Прееклампсія легкого ступеня. Прееклампсія середнього ступеня. Прееклампсія тяжкого ступеня. Еклампсія. Підвищенний АТ у вагітних може бути у ряді випадків: Вагітна може стати на облік з уже підвищеним тиском, Або тиск підвищився при наявній вагітності, АТ може супроводжуватись іншими симптомами або бути єдиним симптомом. За клінічними протоколами усі випадки підвищеного АТ при вагітності віднесені до розділу «Гіпертензивні розлади під час вагітності». Артеріальна гіпертензія – підвищення систолічного АТ до 140 мм. рт. ст. чи вище, та/або діастолічного АТ до 90 мм. рт. ст. чи вище при двох вимірюваннях у стані спокою із інтервалом не менше 4 годин. Тяжка артеріальна гіпертензія – це підвищення систолічноготиску до 160 мм чи вище або діастолічного до 110 мм чи вище при дворазовому вимірюванні Класифікація гіпертензивних розладів. Хронічна гіпертензія - артеріальна гіпертензія, що була до настання вагітності, або виникла до 20 тижнів вагітності. Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеінурією. (Протеїнурія – вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі). Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності у поєднанні з протеїнурією. Еклампсія – судомний напад у жінки з прееклампсією. Поєднана прееклампсія – поява протенурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії. Особливістю поєднаного гестозу є його поява у більш рані терміни вагітності (25-26 тижнів), тяжкий перебіг та ускладнення. Чинники ризику виникнення ПГВ : Екстрагенітальна патологія: гіпертонічна хвороба , гіпотонічна хвороба, захворювання нирок, печінки, хронічні захворювання легень та бронхів, вади серця, цукровий діабет, ожиріння. Акушерсько-гінекологічні чинники ризику: Вік вагітної менше 18 і більше 30 років, гіпоторофія плода, багатоводдя, анемія вагітної, ізосенсибілізація за резус-фактором та АВО системою, ПГВ в спадковому анамнезі та при попередніх вагітностях. Соціально-побутові чинники: шкідливі звички, професійні шкідливості, не раціональне харчування. Набряки під час вагітності(Водянка вагітних) Якщо в пізні терміни у вагітної на гомілках з`являється незначна пастозність, яка зникає після відпочинку, то це не є гестоз вагітних. Для водянки вагітних характерні стійкі набряки. Класифікація. Розрізняють 4 ступені водянки: І – набряки нижніх кінцівок; ІІ – набряки нижніх кінцівок і стінки живота, ІІІ – набряки нижніх кінцівок, стінки живота й обличчя, ІV – загальний набряк. Тактика фельдшера ФАП (у). Вагітну направити в жіночу консультацію, перевірити, чи звернулась. Лікування. Обмеження рідини до 1000 мл на добу, кухонної солі - до 5 г. Повноцінне харчування: білків 120 г, вуглеводів 400г, жирів 50г. Заспокійливі засоби. Внутрішньовенно 40% глюкоза з вітаміном С 5%-4,0 Фітотерапія. Прееклампсія.Клініка. Класична тріада симптомів пізнього гестозу, набряки, протеїнурія, гіпертонія, описана у 1913 році німецьким акушером Цангемейстром. Головний біль, порушення зору, біль в епігастрії та правому підребер’ї є клінічними проявами тяжких форм прееклампсії. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклампсії є підставою для виставлення діагнозу прееклампсії вищого ступеня. Прееклампсія. Легка прееклампсія. Тактика. До 37 тижнів спостерігають в умовах стаціонару денного перебування. Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі. Показання до госпіталізації: - термін вагітності більше 37 тижнів, - поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості, - порушення стану плода. Пологи ведуть через природні пологові шляхи Прееклампсія середньої тяжкості. Тактика. Госпіталізація. Напівліжковий режим. Раціональне харчування. Сіль та вода не обмежуються. Комплекс вітамінів та мікроелементів. Якщо діастолічний тиск 100 мм.рт.ст. призначають гіпотензивні препарати: метилдофа по 0,25-0,5 г. 3-4 рази/добу. До 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики РДС (респіраторного дистрес-синдрому). Дексаметазон по 6 мг 2 рази 2 доби. Прееклампсія середньої тяжкості. Спостереження. Контроль АТ кожні 6 годин першої доби, надалі – 2 рази на добу. Аускультація серцебиття плода кожні 8 годин. Аналіз сечі - щодоби. Нв, Нt, коагулограма, тромбоцити, АлАТ, АсАТ, креатинін, сечовина - кожні 3 дні. Моніторинг стану плода: кількість рухів за годину, серцебиття - щодня. Прееклампсія середньої тяжкості. Розродження. При не зрілій шийці матки проводять операцію кесаревого розтину. Якщо шийка матки зріла, проводять родовикликання та ведуть пологи через природні родові шляхи. Тяжка прееклампсія. Тактика. Госпіталізація у стаціонар ІІІ рівня в індивідуальну палату з цілодобовим інтенсивним спостереженням. Протягом 24 годин вибирають метод розродження. Негайна консультація терапевта, невропатолога, окуліста. Лабораторне обстеження. Тяжка прееклампсія. Спостереження. Контроль АТ щогодини. Аускультація серцебиття плода - кожні 15 хвилин. Аналіз сечі – кожні 4 години. Контроль погодинного діурезу. Гемоглобін, гематокрит, тромбоцити, функціональні печінкові проби, креатинін плазми – щодоби. Моніторинг стану плода: кількість рухів за годину, частота серцевих скорочень – щодня. Тяжка прееклампсія. Лікування. Охоронний режим (суворий ліжковий). Антигіпертензивна терапія: лабеталол в/в 10мг. Якщо діастолічний тиск більше 130 мм. рт. ст. призначають магнезіальну терапію, при відсутності діазепам, для профілактики судом. Швидке та різке зниження АТ може викликати погіршення стану матері та плода. Безпечний рівень АТ 150/90 – 160/100. Інфузійна терапія під контролем діурезу ( не менше 60 мл. за годину). Ізотонічний розчин, свіжозаморожена плазма. Комплекс вітамінів та мікроелементів. До 34 тижнів – дексаметазон по 6 мг через12 годин 4 рази. Підготовка пологових шляхів за допомогою простогландинів. Медикаментозне лікування. a-метилдофа (допегіт) 250 мг 4 рази на добу – препарат вибору, доведена його безпечність для плоду. Лабеталол 100 мг 3 рази на добу – незначно проникає через плаценту. ніфедипін (коринфар) 10 мг 4 рази – може викликати надмірну гіпотензію. Не можна застосовувати разом з сульфатом магнію. Клонідин (клофілін) 0,2 мг 2 рази – може викликати пригнічення ЦНС у новонародженого. Магнезіальна терапія Магнезіальна терапія – це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої. концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подразнення стінки вени, тому стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію. Для цього у стерильний флакон з 34 мл фізіологічного розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25% розчину). Тяжка прееклампсія. Розродження. Розродження у найближчі 24 години. При непідготовлених пологових шляхах – кесарів розтин. У разі підготовлених пологових шляхах – амніотомія з наступним родовикликанням. У післяпологовий чи післяопераційний періоди – інтенсивне спостереження та лікування. Еклампсія. Класифікація. Еклампсія під час вагітності. Еклампсія під час пологів. Еклампсія у післяпологовому періоді. Еклампсія. Клініка. Про високий ризик еклампсії свідчать: сильний головний біль, діастолічний тиск >120 мм. рт. ст., нудота, блювання, порушення зору, біль у правому підребер'ї, або епігастральній ділянці. Основний прояв еклампсії – судомний напад з утратою свідомості. У перебігу нападу судом виділяють чотири етапи. Еклампсія. Судомний напад. Перший етап – фібрилярні посмикування мязів обличчя, погляд фіксований. Триває 20 – 30 сек. Другий етап – тонічні судоми, які поширюються з голови на тулуб. Вагітна втрачає свідомість, дихання припиняється, зіниці розширені, можливе прикушування язика. Триває 30 сек. Третій етап - клонічні судоми. Вагітна робить глибокий переривчастий вдих, із рота виділяється піниста слина з домішкою крові. Триває до 2-х хвилин. Четвертий етап – поступово відновлюється подих, повертається свідомість, але може бути коматозний стан. Еклампсія. Ускладнення. Крововилив у мозок. Набряк легенів. Серцева недостатність. Дихальна недостатність. Передчасне відшарування плаценти. Екламптичний стан (напади через короткі проміжки часу). Екламптична кома – хвора не опритомнює після нападу. Гостра гіпоксія або смерть плода. Еклампсія. Невідкладна допомога. Головні цілі. Припинення судом. Відновлення прохідності дихальних шляхів. Попередження повторних судомних нападів. Профілактика аспіраційного синдрому. Невідкладне розродження. Еклампсія. Невідкладна допомога на ФАПі. Хвору укладають на рівну поверхню у положенні на боці. Викликають ургентну бригаду. Відкривають рот, евакуюють вміст ротової порожнини. Якщо дихання збережене вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. У коматозному стані вводять роторозширювач та накладають язикотримач. Внутрішньовенно або внутрішньом`язово вводять седуксен, дроперідол, дімедрол. Еклампсія. Невідкладна допомога у пологовому будинку. Розгортають палату інтенсивної терапії. Вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. При тривалому апное проводять штучну вентиляцію маскою. Якщо напад повторюється, або хвора залишається у стані коми, вводять міорелаксанти та проводять інтубацію трахеї. Катетеризація периферичної вени та введення протисудомних препаратів: сульфат магнію, седуксен. Усі маніпуляції проводять під загальною анестезією. Еклампсія. Розродження. Розродження здійснюють терміново. Якщо напад стався у І-му чи ІІ-му періодах пологів проводять операцію кесаревого розтину. При знаходженні голівки на тазовому дні накладають акушерські щипці. Еклампсія. Подальше спостереження. Після завершення нападу магнезіальна терапія повинна тривати ще 48 годин. Спостереження в умовах жіночої консультації: патронаж на дому, комплексне обстеження через 6 місяців після пологів. Тривалість диспансерного нагляду 1 рік. Висновки. Гіпертензивні розлади у вагітних жінок трапляються у 6 – 10 %. Вони є однією з провідних причин материнської та перинатальної смертності. Найбільш небезпечними є тяжкі гестози ІІ половини вагітності, бо вони збільшують ризик передчасних пологів, передчасного відшарування плаценти, затримку росту плода, крововилив у головний мозок хворої. В останні роки на основі принципів доказової медицини змінились підходи до класифікації, діагностики, тактики ведення та лікування прееклампсії. Оптимальним методом розродження після 35 тижнів при підготовлених пологових шляхах є пологи через природні пологові шляхи. Закріплення матеріалу Задоча №1. Вагітна К. у терміні 36 тижнів звернулась до акушерки ФАПу зі скаргами на головний біль, шум у вухах, миготіння перед очима. Обєктивно: набряки на верхніх та нижніх кінцівках, передній черевній стінці, обличчі. АТ 180/120 – 175/110 мм.рт.ст. Завдання. Виставте попередній діагноз. Яке обстеження може провести фельдшер ФАП для підтвердження діагнозу? Поясніть подальшу тактику фельдшера. Поясніть невідкладну допомогу на ФАП. Еталон відповіді. Діагноз.Прееклампсія тяжкого ступеня. Експрес-метод для визначення наявності білка. Понизити АТ, викликати ургентну бригаду. в/мязево ввести: 10мл 25% сульфату магнію; 2мл 1% папаверину, 4мл 1% дибазолу; лежаче положення з припіднятою головою; через 15 хвилин виміряти АТ. Якщо є тенденція до зниження , ще раз виміряти тиск через 15 хвилин, якщо тиск не понижується в/в ввести 10 мл 2,4% єуфілліну. Задача №2 Вагітна 30 років доставлена в акушерський стаціонар у коматозному стані. Вагітність перша, 34 тижні. Зі слів чоловіка 30 хвилин тому у вагітної був напад судом, дружина втратила свідомість. При огляді: свідомість відсутня, обличчя набрякле, ціанотичне. Значні набряки ніг і передньої черевної стінки. АТ 185/110 на обох руках. Матка в нормальному тонусі. Положення плода поздовжнє, голівка рухома над входом в малий таз. Серцебиття плода глухе, 160 уд/хв.. Завдання. Встановити діагноз. Визначте подальшу тактику ведення вагітності. Еталон відповіді. Вагітність 34 тижні. Еклампсія. Термінове розродження шляхом кесаревого розтину. Вагітність та пологи при супутніх захворюваннях Актуальність теми. Протягом вагітності в організмі жінки відбуваються численні складні фізіологічні зміни. Якщо жінка здорова, то її організм пристосовується (адаптується) до плода. Але при ряді захворювань вагітність стає надмірним навантаженням на організм жінки і це загрожує як здоров`ю жінки, так і плода. Фельдшер і акушерка повинні добре знати стан здоров`я жінок дітородного віку, знати які ускладнення можуть виникнути і як їх можна запобігти. Конкретні цілі заняття: Вплив серцево-судинних захворювань на вагітність. Особливості ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду при серцева-судинній патології. Захворювання нирок у вагітних. Анемія і вагітність. Особливості ведення вагітності та пологів з резус-негативною належністю та наявністю 0(І) групи крові. Інфекційні захворювання та вагітність (вірусний гепатит, токсоплазмоз, туберкульоз, сифіліс, СНІД, грип). Гінекологічні захворювання та вагітність. Особливості ведення вагітності та пологів. Групи ризику. Якщо при опитуванні з’ясовано такі захворювання, то жінку відразу виділяємо у групу підвищеного ризику, направляємо у жіночу консультацію, а звідти її госпіталізують у ВПВ для обстеження і вирішення питання про виношування вагітності. Якщо жінка буде виношувати вагітність то її спостерігають у групі підвищеного ризику, Госпіталізація. у 28 тижнів планово госпіталізують у ВПВ, так як у цей період найбільше навантаження на організм вагітної, за 1 місяць госпіталізують у ВПВ ІІІ рівня для обстеження і складання плану ведення пологів, Перебіг вагітності. Особливістю перебігу вагітності є те, що захворювання серцево судинної системи є чинниками ризику виникнення пізнього гестозу. Такий гестоз виникає рано в 28-30 тижнів, має тяжкий перебіг і може виникнути показання для переривання вагітності. Особливість лікування. Особливістю лікування вагітних є той факт, що ряд препаратів можуть мати негативний вплив на плід, а отже лікувати потрібно так, щоб не нашкодити дитині. Ведення пологів. Проводиться вкорочення ІІ періоду шляхом накладання акушерських щипців. В обов’язковому порядку профілактика та лікування гіпоксії плода. Після виписки з пологового будинку необхідне спостереження за породіллею акушером-гінекологом та терапевтом. Покращення кровообігу в нирках. Обов’язково необхідно надавати жінці 5-6 раз на добу на 5-10 хвилин колінно-ліктьове положення. Таке положення зменшує тиснення на ділянку нирок і діурез збільшується, бо покращується кровообіг. Небезпека пієлонефриту. При пієлонефриті існує небезпека внутрішньоутробного інфікування плода. В післяпологовому періоді може виникнути ендометрит або інше септичне захворювання. Гломерулонефрит. При наявності гломерулонефриту в анамнезі вагітної, необхідно до 12 тижнів вирішити питання про виношування вагітності. Якщо жінка виношує вагітність спостерігати у групі ризику, планова госпіталізація у 20 тижнів – 28 тижнів – 32 тижнів та за 2 тижні до пологів. Інфекційні захворювання та вагітність. Гострий вірусний гепатит. Токсоплазмоз. Туберкульоз. Сифіліс. СНІД. Грип. ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЕРЕДАЧI ВIЛ ВIД МАТЕРI ДО ДИТИНИ Шляхи передачі ВIЛ від матері до дитини: - трансплацентарний; - гематогенний; - висхідний - через амніотичні оболонки та навколоплідні води; - ятрогенний при діагностичних маніпуляціях; - при грудному вигодовуванні. Профілактика передачі ВIЛ від матері до дитини (ППМД): Вимоги до ППМД: Тестування на ВIЛ повинне бути добровільним. Надання пацієнтці повної інформації та допомога у її засвоєнні. Схиляти ВIЛ-інфіковану до переривання вагітності недопустимо. Проведення антиретровірусної профілактики ППМД за максимально ефективною схемою. Профілактика перинатальної передачі ВIЛ-інфекції проводиться в залежності від терміну вагітності ВIЛ-інфікованої жінки. Під час вагітності за допомогою препарату ретровір (зиновудин). В родах – невірапін. Проводять лікування новонародженого. Грудне вигодовування не проводять. Профілактика інфікування медичних працівників. Проводиться за наказом №955 TORCH-комплекс T - токсоплазмоз O -cифіліс,varicella-zoster R - краснуха C - цитомегалія(СMV) H - вірус простого герпесу (ВПГ) Ризик трансплацентарної передачі. Вагітність і туберкульоз. Вагітних з активними формами туберкульозу легень слід відносити до групи високого ризику розвитку ускладнень вагітності. Диспансерний облік, ретельне спостереження. Своєчасне лікування. Токсоплазмоз і вагітність. Передача інфекції від домашніх тварин, переважно котів. Вагітна жінка, що інфікована токсоплазмою вперше під час вагітності має високий ризик передати інфекцію плоду. Якщо жінка була інфікована до настання вагітності ризик інфікування плода не є високим. Ведення вагітності у жінок з імунними конфліктами. Ізоімунізація по резус (Rh) - фактору, Ізоімунізація по АВ0 - системі. Ізоімунізація по резус (Rh) - фактору Може виникнути у резус-негативних (від'ємних) жінок, якщо плід успадкував резус-позитивний фактор. Чинники ризику резус – конфлікту. Штучний аборт в анамнезі. Самовільний аборт в анамнезі. Переливання резус-позитивної крові в анамнезі. Позаматкова вагітність в анамнезі. Відсутність специфічної профілактики резус-конфлікту після завершення попередньої вагітності. Ізоімунізація по АВ0 - системі. Найчастіше імунна несумісність виникає при наявності у матері 0(І) групи крові а у плода А(ІІ), Рідше, коли у плода група крові В(ІІІ) або АВ(ІV). Імунний конфлікт. У випадку імунного конфлікту у крові матері з'являються антитіла: аглютиніни та гемолізини. При їх потрапленні в кров плода, у нього може виникнути гемолітична хвороба. Плід може внутрішньоутробно загинути. Можуть виникнути передчасні пологи. Діагностика ізоімунного конфлікту. Визначають титр Rh- антитіл у крові: - при першому відвідуванні, - у 20 тижнів, - далі кожні 4 тижні. Визначення групових антитіл: - визначають групу крові чоловіка з метою виявлення чинника ризику для немовляти. Профілактика резус- конфлікту. Під час вагітності в/м вводять 1 дозу анти-Rh імуноглобуліну. Після пологів в разі народження резус- позитивної дитини впродовж перших 72 годин в/м вводять 1 дозу анти-Rh імуноглобуліну. Профілактика ГХ (гемолітичної хвороби) по системі АВ0 не проводиться. ЗАКРІПЛЕННЯ МАТЕРІАЛУ ВИСНОВОК Домашнє завдання Гестози вагітних. Екстрагенітальна патологія і вагітність. С. Хміль. Акушерство. Стор. 204 -237. Самостійна робота (скласти конспект). Уявлення про гестози, сучасні теорії виникнення. Рані гестози. Гіпертензивні розлади під час вагітності. Анемія і вагітність. Види та причини ізосерологічної несумісності крові матері та плода. Ведення вагітності та пологів при СНІД. Види аномалій плодового яйця. Маловоддя, багатоводдя. Причини, клінічні прояви, тактика.