Тазові передлежання плода. Розгинальні вставлення голови плода.

Тазові передлежання плода

    Лекція -презентація  Грінченко О.М.
Для студентів ІІІ курсу зі спеціальності “лікувальна справа”.
Складено на основі клінічного протоколу
№ 899 від 2006 року

Актуальність теми

•         Однією з найважливіших соціальних проблем медицини є зниження перинатальної смертності.

•         Мертвонародженість при тазових передлежаннях залишається високою і до тепер.

•         Тому раціональне ведення вагітності та пологів при цій патології буде допомагати поліпшенню наслідків пологів для матері та плода.

Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

•         Визначення поняття тазового передлежання плода.

•         Причини виникнення та класифікацію тазового передлежання.

•         Методи діагностики тазових передлежань.

•         Особливості перебігу вагітності та пологів при тазових передлежаннях.

•         Методи корекції, що використовуються при тазових передлежаннях.

•         Можливі ускладнення під час пологів при тазовому передлежанні плода та їх профілактику.

•         Особливості спілкування з вагітними та роділлями.

Визначення

•         При тазових передлежаннях плід розташований у поздовжньому положенні,

•         передлежачою частиною плода є тазовий кінець, голівка перебуває в ділянці дна матки.

•         Частота тазового передлежання 3-3,5% при доношеній вагітності одним плодом.

•         Класифікація

Сідничне передлежання (згинальне):

•         неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода);

•         повне або змішане сідничне (передлежать сіднички плода разом із стопами);

Ножне передлежання (розгинальне):

•         неповне (передлежить одна ніжка плода);

•         повне (передлежать обидві ніжки плода);

•         колінне передлежання.

Причинами

   виникнення тазового передлежання можуть бути:

•         багатоводдя,

•         багатопліддя,

•         пухлини матки,

•         знижений м’язовий тонус матки,

•         вади розвитку матки,

•         недоношеність плода,

•         передлежання плаценти,

•         вузький таз.

Діагностика

•         При зовнішньому акушерському дослідженні  в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку;

•         над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу частину плода м’якої консистенції, що не балотує;

•         під час аускультації серцебиття плода вислуховується залежно від позиції справа або зліва вище пупка.

•         Внутрішнє акушерське дослідженя в пологах

•         сідничне неповне (чисте) – пальпують об’ємну, м’яку частину плода, визначають сідничні горби, крижі, анальний отвір, статеві органи;

•         сідничне повне (змішане)– пальпують об’ємну, м’яку частину плода, знаходять стопу або дві стопи, що лежать поряд із сідницями;

•         ножне – пальпують ніжку, ознакою якої є п’яткова кістка, пальці - рівні, короткі, великий палець не відводиться в сторону, є обмежено рухомим, не приводиться до підошви.

•         Ультразвукове дослідження (УЗД) – найбільш інформативний метод діагностики.

Перебіг і ведення вагітності

•         Перебіг вагітності при тазовому передлежанні не відрізняється від такого при головному передлежанні, але нерідко трапляються й ускладнення.

•         Найчастіше виникає раннє або передчасне вилиття навколоплідних вод. У більшості випадків це трапляється при ножному передлежанні.

•         При веденні вагітності в жіночій консультації попередній діагноз тазового передлежання плода встановлюють в термін вагітності 30 тижнів, а остаточний – в 37-38 тижнів.

Коригувальна гімнастика

•         В термін вагітності 30 тижнів проводять заходи, що сприяють самоповороту плода на голівку.

•         Для цього рекомендують: положення на боці протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.

•         З 32 до 37 тижня призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ за І.І. Грищенком, І.Ф. Диканем., В.В. Фомічевою.

   Протипоказання до проведення гімнастичних вправ:

•         загроза передчасних пологів,

•         передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти,

•         анатомічно вузький таз ІІ-ІІІ ступеня.

•         У разі збереження тазового передлежання плода в термін 37-38 тижнів вагітності проводиться госпіталізація в акушерський стаціонар.

Зовнішній поворот плода на голівку. Умови:

•         маса плода < 3700,0 г;

•         нормальні розміри малого тазу;

•         задовільний стан плода та відсутність аномалій розвитку;

•         нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;

•         готовність операційної до надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень;

•         наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Перебіг і ведення термінових пологів

•         Високий ризик можливих ускладнень.

•         В І періоді пологів може відбутися: передчасне та раннє вилиття навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах.

•         В ІІ періоді: закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травма плода, травма пологових шляхів.

   Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:

•         1 етап – народження тазового кінця.

•         2 етап – народження плечового поясу.

•         3 етап – народження голівки плода.

Біомеханізм пологів

•         Встановлення сідниць в одному з косих розмірів.

•         Внутрішній поворот сідниць.

•         Бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі.

•         Внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв’язаний з ним зовнішній поворот тулуба.

•         Бокове згинання хребта в шийно-плечовому відділі. Відбувається народження заднього плечика, а потім переднього.

•         Внутрішній поворот голівки.

•         Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження.

Профілактика ускладнень

•         Визначення плану ведення пологів.

   Плановий кесарів розтин проводять за наступними показаннями:

• Очікувана маса плода 3700,0 і більше;

• Ножне передлежання плода;

• Розгинання голівки ІІІ ступеня за даними УЗД;

• Пухлини шиї плода та гідроцефалія

Консервативне ведення пологів:

•         слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми,

•         у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;

•         ІІ період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину до 20 крапель за хвилину;

•         проведення епізіотомії за показаннями;

•         пудендальна анестезя.

•         Пологи при неповному (чисто) сідничному передлежанні ведуть за методом Цов’янова І.

•         Ручна допомога – не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.

Ручна допомога за методом Цов’янова І.

•         Розпочинають надання ручної допомоги в момент прорізування сідниць: сідниці, які народжуються, підтримують.

•         Головна мета – зберегти нормальне членорозташування плода, не дати ніжкам передчасно народитися: для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують вздовж криж плода – захват по типу „бінокля”.

•         В міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки промежини роділлі.

•         Плечовий пояс стає в прямому розмірі:    в цю мить треба направити сідниці вниз, щоб полегшити самостійне народження з-під симфізу переднього плечика.

•         Для народження заднього плечика тулуб плода знову піднімають догори.

•         Голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лона роділлі.

•         Якщо голівка затримується, її виводять методом Морисо-Левре-Лашапель.

При повному (змішаному) сідничному передлежанні

•         сідниці і тулуб плода народжуються самостійно до нижнього кута лопаток.

•         Далі проводять звільнення плечового пояса.

•         Потім звільняють голівку плода.

•         У разі ножного передлежання розродження проводять шляхом кесарева розтину.

•         При багатоплідній вагітності народження другого плода проводять через природні родові шляхи.

Показання до кесаревого розтину.

•         Вага плода більша 3700.

•         Ножне передлежання плода.

•         Розгинання голівки плода ІІІ ступеня за даними УЗД.

•         Пухлини шиї плода та гідроцефалія.

Закріплення матеріалу

Задача.

•         Вагітна К, 26років, звернулась до жіночої консультації на чергове обстеження у терміні 30 тижнів вагітності.

•         При зовнішньому акушерському обстеженні виникла підозра на тазове передлежання плода.

•         Завдання.

•         Назвіть додатковий метод обстеження який допоможе уточнити діагноз.

•         Поясніть подальшу тактику в разі підтвердження діагнозу.

•         Еталон відповіді

•         Ультразвукове дослідження.

•         Виділити у групу підвищеного ризику.

•         Призначити коригуючу  гімнастику.

•         Призначити наступну явку .

Задача. №2

•         У пологовий будинок поступає роділля Н. у терміні 38 тижнів з регулярними переймами протягом 6 годин. Вагітність друга. Перша вагітність закінчилась фізіологічними пологами плодом вагою 3600 г.

•         Діагностовано тазове передлежання плода. Окружність живота 100 см., висота стояння дна матки 35см. Розміри таза: 25, 28, 30, 20, 13, 11.

•         При внутрішньому обстеженні: шийка матки згладжена, відкриття маткового вічка 6см., плодовий міхур цілий. Пальпуються сіднички плода, куприк, анальний отвір.

Завдання.

•         Визначте масу плода.

•         Характеризуйте розміри таза у вагітної.

•         Виставте попередній діагноз.

•         Поясніть план ведення пологів.

 Еталон відповіді

•         Передбачувана маса плода 3500 г.

•         Розміри таза нормальні.

•         Вагітність 38 тижнів. Чисто сідничне передлежання плода.

•         Розпочати ведення пологів через природні пологові шляхи.

Пам’ятка для фельдшера.

•         Чітко визначтесь з передлежання плода у 30 тижнів вагітності.

•         У разі тазового передлежання запишіть вагітну у групу підвищеного ризику.

•         Рекомендуйте вагітній приймати 2 рази в день по 15 хвилин колінно-ліктьове положення.

•         У  разі збереження тазового передлежання у 37 тижнів забезпечте госпіталізацію вагітної у ВПВ для можливого зовнішнього профілактичного повороту плода на голівку.

•         У 38 тижнів, при наявності тазового передлежання плода, забезпечте до пологову госпіталізацію вагітної.

Розгинальні передлежання голови плода

          Мотивація теми

•         Розгинальні вставлення голівки плода є патологією, яка становить загрозу здоров’ю та життю матері і плода, оскільки пологи через природні статеві шляхи не завжди є можливими.

•         Під час пологів можливі тяжкі ускладнення як з боку матері, так і з боку плода.

Цілі заняття

Для формування вмінь студент повинен знати:

•         Визначення поняття «розгинальні вставлення голівки».

•         Види (ступені) розгинання голівки плода.

•         Причини виникнення розгинальних вставлень голівки плода.

•         Методи діагностики.

•         Особливості перебігу та ведення пологів.

•         Ускладнення для матері і плода.

Зміст лекційного матеріалу.

•         При фізіологічному перебігові пологів голівка плода вступає у вхід малого тазу у зігнутому положенні. Провідною точкою є мале тім'ячко.

•         Це дає змогу голівці по родовому каналу просуватись найменшим розміром, що сприяє нормальному перебвгові пологів

•         Голівка плода в ряді випадків вступає у вхід в таз у стані розгинання, що називають розгинальним передлежанням або вставленням голівки плода.

Класифікація розгинальних передлежань голівки плода

Розрізняють три види (ступені) розгинального передлежання.

•         При першому ступені розгинання підборіддя відходить від грудної клітки, внаслідок чого передньою частиною, що йде, стає тім'я, а провідною точкою - велике тім'ячко. У цьому випадку утворюється передньоголовне передлежання.

•         Для другого ступеня характерним є більше розгинання голівки, у результаті якого найбільш низько розташованою частиною стає лоб, провідною точкою - середина лобного шва. Це — лобне передлежання.

•         Третій ступінь — найбільше розгинання, при якому нижче всього опускається лицьова частина голівки, а провідною точкою стає підборіддя. Це -  лицеве передлежання.

Етіологія

•         Анатомічно вузький таз,

•         зниження тонусу мускулатури матки,

•         зниження тонусу плода,

•         наявність великої або малої величини голівки плода,

•         уроджена пухлина щитовидної залози плода, що затрудняє згинання голівки,

•         багатоводдя, багатоплідність, мертвий плід,

•         Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу.

•         Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються у задньому виді.

Передньоголовне вставлення

•         Розпізнавання передньоголовного вставлення ґрунтується на даних вагінального дослідження: велике і мале тім'ячка стоять на одному рівні;

•         після народження голівка має брахицефалічну форму - «баштовий» череп.

Перебіг пологів

•         другий період затягується, що спричиняє небезпеку дистресу та травми плода.

•         прорізування голівки окружністю, що відповідає прямому розміру голівки, часто супроводжується надмірним розтягненням промежини й травмою.

•         Частіше пологи ведуть через природні пологові шляхи.

•         При виявленні ознак клінічно вузького тазу, дистресу плода під час пологів, розродження слід провести шляхом кесаревого розтину.

Лобне вставлення.

•         Лобне вставлення зустрічається рідко.

•         Розпізнається за допомогою ультразвукового дослідження.

•         При піхвовому дослідженні вдається пропальпувати чоло з лобним швом, з однієї сторони перенісся, надбрівні дуги й очні ямки, а з іншого боку - передній кут великого тім'ячка.

•         Пологи через природні пологові шляхи неможливі. Проводять кесарів розтин в ургентному порядку.

Лицеве вставлення

•         Лицеве вставлення — крайній ступінь розгинальних вставлень.

•         Розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляється надперенісся, рот та підборіддя плода.

Перебіг пологів

•         Пологи в задньому виді лицьового передлежания (по спинці плода) перебігають сприятливо: більшість із них закінчується самостійно.

•         У разі виникнення ускладнень в пологах (клінічно вузький таз, слабкість родової діяльності, дистрес плода) розродження слід провести шляхом кесаревого розтину.

•         При передньому виді лицевого вставлення (по спинці плода) самостійні вагінальні пологи неможливі, показаний кесарів розтин.

•         Пологи у розгинальному вставленні мають затяжний перебіг,  значно підвищують ризик травматизму матері й плода і можливі лише тоді, коли відбуваються у задньому виді, як правило при недоношеній вагітності.

Закріплення матеріалу

Задача №1.

Жінка, що народжує вперше, таз нормальний, пологи у строк, тривають 14 годин.

Почався II період пологів. Потуги хорошої сили. Розкриття шийки матки повне. Голова великим сегментом у вході до малого таза.

Вагінальне дослідження: стрілоподібний шов — у правому косому розмірі таза.

Пальпуються мале (праворуч) і велике (ліворуч) тім'ячка, які перебувають на одному рівні.

Завдання.

•         Поставте діагноз.

•         Визначте тактику ведення пологів.

Еталон відповіді

•         ІІ період пологів.

•         Передньоголовне вставлення.

•         Пологи вести через природні пологові шляхи.

Задача №2.

Жінка, що народжує повторно, таз нормальний, пологи тривають 6 годин, перейми хорошої сили. Води не виливалися. Шийка матки розкрилася на 8 см.

Передлежить голівка малим сегментом у вході до малого тазу. Під час вагінального дослідження через плідний міхур визначаються надбрівні дуги, корінь носа і очна ямка, що перебувають ближче до лобкового зчленування (передній вид за спинкою).

Завдання.

•         Поставте діагноз.

•         Визначте тактику ведення пологів.

Еталон відповіді

•         І період пологів. Лобне вставлення голівки плода.

•         Показана операція кесаревого розтину.

Домашнє завдання

•         Тазові передлежання плода. С. Хміль. Акушерство. Стор. 190 -201.

•         Розгинальні вставлення голови плода.С.Хміль. Акушерство. Стор. 255 - 259.

  Самостійна робота (скласти конспект).    

•         Особливості біомеханізму пологів при розгинальних вставленнях плода.

•         Види асинклітичних вставлень голівки плода.