Багатоплідна вагітність. Акушерські операції.

Багатопліддя Лекція Грінченко О.М.для студентів ІV курсу зі спеціальності “лікувальна справа” Мотивація теми Враховуючи, що багатоплідні вагітності у 2-3 рази частіше ніж звичайні перебігають з ускладненнями, вивчення цих тем дуже важливе для розуміння необхідності своєчасного проведення профілактичних та лікувальних заходів. Для формування умінь студент повинен знати: Визначення поняття «багатоплідна вагітність». Причини та класифікацію багатопліддя. Методи діагностики багатоплідної вагітності. Особливості ведення вагітності та пологів. Ускладнення. Багатоплідною називається вагітність двома чи більшою кількістю плодів. При наявності вагітності двома плодами кажуть про двійню, трьома - про трійню і т.д. Кожен з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюк. За останні 10 років у світі відзначено прогресуюче зростання багатоплідності, завдяки поширенню допоміжних репродуктивних технологій і значному відсотку пологів у жінок віком понад 35 років. Етіологія Причини багатопліддя вивчені недостатньо. Певне значення має спадковість. Багатоплідна вагітність частіше зустрічається у родинах, де мати або батько, або подружжя із двоєн. Різні варіанти розвитку багтопліддя (класифікація) Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яйцеклітин, та однояйцеві - з однієї яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця. Походження двояйцевих двійнят може бути в разі: • одночасного дозрівання та овуляції двох та більше фолікулів. Можливі ускладнення багатоплідної вагітності: надмірна блювота вагітних; самовільні викидні; передчасні пологи (у 50% випадків); прееклампсія та гестаційна гіпертензія (зустрічаються у 5 разів частіше, ніж при одноплідній вагітності); діабет вагітних; анемія вагітних; варикозна хвороба; багатоводдя; оперативне розродження. Ризик для новонародженого: недоношеність. підвищена перинатальна захворюваність та смертність. інвалідність Діагностика Достовірне розпізнавання багатоплідної вагітності в ранні терміни можливе тільки при застосуванні ультразвукового дослідження. У другій половині вагітності невідповідність розмірів матки терміну вагітності. При пальпації визначають багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки (або більше). При аускультації - дві або більше точок визначення серцебиття плода й зони мовчання між ними. Висота стояння дна матки більше, ніж при одноплідній вагітності в ті ж терміни. Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності є УЗД. За допомогою УЗД можна виконати ранню діагностику і визначити характер розвитку плодів та ін. Варіанти можливих положень плодів при багатоплідді: Обидва плоди у поздовжньому положенні: – обидва у головному; – обидва у тазовому; – один у головному, другий - у тазовому та навпаки. Обидва плоди у поперечному положенні. Один у поздовжньому, другий в поперечному положенні. Особливості ведення багатоплідної вагітності На сьогоднішній день госпіталізація та призначення постільного режиму для вагітних при багатоплідді не рекомендується. Застосування токолітиків з метою запобігання передчасних пологів не рекомендують. Використання токолітиків при багатоплідній вагітності застосовують при наявності ознак загрози переривання вагітності). Ускладнення монохоріального типу плацентації Синдром фето-фетальної трансфузії В кожній монохоріальній плаценті присутні судинні анастомози, що поєднують кров’яні русла обох плодів. Кров від одного плода (донора) по артеріовенозним анастомозам плаценти може поступати в кров’яне русло іншого плода (реципієнта). Розвивається синдром фето-фетальної трансфузії. Плід донор страждає від гіповолемії, гіпоксії, олігурії, розвивається затримка розвитку плода. Реципієнт, навпаки, страждає від гіперволемії, яка приводить до поліурії, багатоводдя, серцевої недостатності. Лікування: введення в порожнину матки тонкого ендоскопа та лазерна коагуляція плацентарних анастомозів (70% плодів виживають). Ускладнення пологів та післяпологового періоду при багатоплідній вагітності: слабкість пологової діяльності; відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок - внутрішньоутробна загибель другого плода; передчасне вилиття навколоплодових вод; випадіння дрібних частин плода та пуповини; колізія близнюків; поперечне положення другого плода; кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді; субінволюція матки в післяпологовому періоді. При потиличному передлежанні першого плода, цілому плодовому міхурі, регулярній пологовій діяльності і доброму стані плодів пологи ведуть через природні пологові шляхи, Проводять кардіомоніторний контроль за станом плодів, за характером скоротливої діяльності матки, Знеболення пологів не відрізняється від знеболення при одноплідній вагітності: щоб попередити аортокавальну компресію, оптимальним є положення роділлі на боці. Після народження першого плода показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалася кровотеча або виник дистрес плода, необхідне негайне розродження. Показання до абдомінального розродження: трійня, або більша кількість плодів; зрощені близнюки; поперечне положення обох або одного з плодів; тазове передлежання обох плодів, або першого з них; дистрес одного або двох плодів; аномалії пологової діяльності; випадіння пуповини або дрібних частин плода. У післяпологовому періоді необхідне спостереження за породіллями,профілактика та лікування субінволюції матки. Закріплення матеріалу Задача. При надходженні роділлі в пологовий будинок встановлено багатопліддя. Вагітність доношена, таз нормальний, пологова діяльність активна, обидва плоди в головному передлежанні, стан роділлі задовільний. Завдання. Визначити тактику ведення пологів. Еталон відповіді Пологи вести консервативно через природні пологові шляхи. Акушерські операції Лекція Грінченко О.М. для студентів ІІІ курсу зі спеціальності “лікувальна справа”. Актуальність теми При ряді акушерських ситуацій пологи можуть набути патологічного перебігу і нерідко завершуються оперативними втручаннями. Медичні працівники, що приймають участь у веденні пологів повинні бути максимально уважними, своєчасно помітити відхилення від нормального перебігу пологів, в разі необхідності змінити тактику ведення пологів, можливо, застосувати оперативне втручання. Конкретні цілі Запам'ятати показання та умови до акушерських операцій. Класифікувати акушерські операції. Пояснити суть оперативних втручань при перериванні вагітності, збереженні вагітності. Пояснити сучасний кесарів розтин. Пояснити плодоруйнівні операції. Пояснити післяопераційний догляд. Класифікація І. Операції для збереження вагітності: Укріплення шийки матки при істміко-цервікальній недостатності. ІІ. Операції штучного переривання вагітності Штучний аборт до 12 тижнів вагітності: - вишкрібання порожнини матки; - вакуум-аспірація плодового яйця. Штучне переривання вагітності у пізні терміни: - внутрішньооболонкове введення гіпертонічних розчинів, - штучне збудження родової діяльності. Штучний аборт III. Операції, що готують родові шляхи: Амніотомія. Насічки на шийці матки. Розтин промежини: - перінеотомія; - епізіотомія. ІV. Розроджуючі. Акушерські щипці. Вакуум-екстракція плоду. Кесарський розтин. V. Плодоруйнівні операції: Краніотомія. Ембріотомія. Декапітація. Евісцерація. Клейдотомія. Спондилотомія. VII. Операції, що виконуються у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді: Ручне відокремлення та виділення посліду. Ручне обстеження (ревізія) порожнини матки. Інструментальна ревізія порожнини матки. Зашивання розривів шийки матки і промежини. Перев'язування магістральних судин матки. Надпіхвова ампутація матки. Екстирпація матки. АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ. Це металевий інструмент для штучного витягання голівки живого доношеного плода через природні родові шляхи жінки або через розріз на матці. Акушерські щипці замінюють недостатню або відсутню родову діяльність. Накладання акушерських щипців показано у всіх випадках, коли матері або плоду загрожує небезпека, яка вимагає швидкого закінчення пологів. Показання із сторони плода:  Дистрес плода. Показання із сторони матері: Важка патологія вагітності: передчасне відшарування плаценти, коли голівка перебуває в порожнині малого таза; ендометрит під час пологів. Важкий ступінь пізнього гестозу (прееклампсія чи еклампсія). Емболія навколоплідними водами. Важка екстрагенітальна патологія. Можливі ускладнення при використанні акушерських щипців Травмування м'яких тканин родових шляхів роділлі. Крововилив у мозок новонародженного. Асфіксія новонародженного. Ушкодження кісток черепа, очей, нервів, ключиць новонародженого. Вакуум – екстракція плода Вакуум-екстракція плода - розроджуюча операція, при якій плід штучно витягують через природні родові шляхи за допомогою вакуум-екстрактора. Показання для використання вакуум-екстракції плода З боку матері – ускладнення вагітності, родів або соматична патологія, які вимагають скорочення другого періоду пологів. З боку плода: прогресуюча гостра гіпоксія (дистрес) плода в другому періоді пологів при неможливості виконати кесарів розтин. Умови виконання операції кесаревого розтину Відсутність протипоказань. Наявність необхідного оснащення та відповідних навиків у лікаря. Згода вагітної на проведення операції. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня). Методи кесаревого розтину Поперечна гістеротомія: кесарів розтин в нижньому сегменті матки, переваги – менша крововтрата, краще загоєння, менший ризик появи спайок. Поперечна гістеротомія Поздовжня гістеротомія (вертикальна, висока). Корпоральний (класичний) кесарів розтин проводять тільки у виняткових випадках,супроводжується значним об’ємом крововтрати; Кесарів розтин може бути плановим або ургентним. Плановою вважається операція, яка запланована на будь - який час доби. Обов’язковою є наявність інформованої згоди вагітної на операцію, яка повинна бути підтверджена заявою та записом в історії пологів. Показання до ургентного кесаревого розтину виникають під час пологів. Знеболення операції загальна анестезія; регіональна (спинальна, епідуральна, перидуральна) анестезія; місцева інфільтраційна анестезія (у виняткових випадках). Ускладнення операції кесаревого розтину: гіпотонічна кровотеча; коагулопатична кровотеча; емболія навколоплідними водами; поранення великих судин; ушкодження сечового міхура, сечоводів; Післяопераційні: кровотеча гіпотонічна; недостатність лігатур; тромбоемболія великих судин; ендометрит, метроендометрит, перитоніт,сепсис; нагноєння післяопераційної рани; розходження післяопераційних швів; Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді: контроль стану матки; контроль кількості виділеної крові з піхви; контроль гемодинаміки; адекватне знеболення. ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ (ЕМБРІОТОМІЇ) Плодоруйнівні операції (embriotomia) застосовують з метою зменшення об’єму мертвого плода, що дає можливість його витягти через природні пологові шляхи з мінімальними травмами для матері. Краніотомія Краніотомія – це операція, при якій зменшується об’єм черепа плода. Декапітація /Dekapitatio/ – обезголовлення плода. Розтин ключиці Клейдотомія (Cleidotomia) виконується для зменшення об’єму плечового поясу шляхом розсічення ключиць. Показання: труднощі при виведенні плечиків плода. Евентрація та спонділотомія Спонділотомія – розтин хребта. Евентерація – видалення внутрішніх органів черевної чи грудної порожнини. Показання: необхідність зменшення об'єму тулуба плода. Підведення підсумків заняття Д омашнє завдання Багатоплідна вагітність. Акушерські операції. С. Хміль. Акушерство. Стор. 201 - 204. 313 – 346. Самостійна робота (скласти конспект). Причини виникнення багатоплідної вагітності. Характеристика однояйцевої та двояйцевої двійні. Термін госпіталізації вагітних у разі багатопліддя. Уявлення про акушерські операції. Операції, які зберігають вагітність. Плодоруйнівні операції. Дякую за увагу.

Гестози вагітних

Гестози вагітних Лекція Грінченко О.М. для студентів ІІІ курсу зі спеціальності лікувальна справа. Складено відповідно до клінічного протоколу № 676 від 31.12.2004 Актуальність теми Гестози ІІ половини вагітності трапляються у 6-10% вагітних та є однією з провідних причин материнської смертності та перинательних втрат. На основі доказової медицини змінився підхід до класифікації, діагностики, ведення вагітності та лікування пізніх гестозів. “Батьківство і материнство приносять із собою сильне бажання бачити своїх дітей здоровими і щасливими.” Але сьогодні у світі … Кожну хвилину одна жінка помирає через ускладнення пов'язані з вагітністю. Головні причини материнської смертності. Профузна (сильна) кровотеча – 25% Інфекція – 15% Еклампсія – 12% Програма “Безпечне материнство”. Завдання. До 2015 року зменшити показники материнської смертності на 75% у порівнянні з рівнем 1990 року. Забезпечити доступ до послуг репродуктивного здоров`я всім, хто має потребу. Забезпечити необхідний високоякісний догляд жінкам, які готуються стати матерями. Навчальні цілі. Вивчити діагностику та класифікацію пізніх гестозів. Оволодіти стандартами лікування гіпертензивних розладів під час вагітності. Нове в класифікації. За новітніми технологіями та прийнятими стандартами лікування, які зафіксовані у “Клінічних протоколах”, гестози ІІ половини вагітності віднесені до поняття “Гіпертензивні розлади під час вагітності”, оскільки основним симптомом пізніх гестозів є артеріальна гіпертензія (підвищений АТ). Класифікація гестозів вагітних. Ранні гестози (гестози І половини вагітності) – блювання, слинотеча. Пізні гестози (гестози ІІ половини вагітності) – набряки вагітних, прееклампсія, еклампсія. Рідкісні форми гестозів: дерматози, остеомаляція, жовта гостра дистрофія печінки, тетанія вагітних. Ранні гестози. Класифікація. Блювання вагітних: І ступінь, легка форма блювання, ІІ ступінь, блювання середньої тяжкості, ІІІ ступінь, тяжка форма (надмірне блювання). Слинотеча. Рідкісні форми: дерматоз, жовтяниця, остеомаляція, тетанія. Етіологія і патогенез ранніх гестозів Для пояснення причин виникнення ранніх гестозів запропоновано багато теорій (токсемічна, алергічна, ендокринна, нейрогенна, психогенна, імунна та ін.). В сучасних теоріях ранні гестози розглядають як наслідок порушень нейро-вегетативно-імунно-ендокринно-обмінної регуляції, в якій ведучу роль відіграє функціональний стан ЦНС. Фактори ризику виникнення ранніх гестозів Вроджена або набута недостатність системи нейроендокринної регуляції внаслідок гіпоксії, інфекції, інтоксикації, порушення режиму в дитячому та підлітковому віці тощо. Екстрагенітальні захворювання. Порушення функції нервової системи, стресові ситуації. Перенесені захворювання статевих органів, які можуть бути причиною змін в рецепторному апараті матки і виникнення патологічної імпульсації до ЦНС. Блювання вагітних. Класифікація. Клініка. Ранній гестоз виникає у І триместрі вагітності, зникають його симптоми до ІІ триместру. Легка форма: частота блювання до 5 разів на добу, загальний стан не порушується. Середньої тяжкості: частота блювання 6-10 разів на добу, слабість, запаморочення, субфебрильна температура, втрата маси тіла, тахікардія(90-100 з хв.). Тяжке (надмірне) блювання: до 20 та більше разів на добу, температура 38 і вище, тахікардія 120 за хв., слабкий пульс, гіпотензія (80 мм. рт. ст.), сухість шкіри, значна втрата маси тіла,зниження діурезу, жовтяниця. В крові збільшується залишковий азот, в сечі з'являється ацетон. Ранній гестоз. Лікування легкої форми. Лікування амбулаторне. Лікувально- охоронний режим. Часте приймання їжі маленькими порціями. Перший прийом їжі у ліжку. Вживання їжі у гарячому або холодному виді. Лікування середньої тяжкості та тяжкої форм блювання. Стаціонарне лікування. Лікувально- охоронний режим. Часте приймання їжі маленькими порціями у лежачому стані. Нормалізація функції ЦНС: електросон, електроаналгезія, антигістамінні засоби. Детоксикація: розчин Рінгера-Локка, фізіологічний розчин з вітамінами 2-3 літра. Протиблювотні: церукал, дроперідол. Нормалізація функції внутрішніх органів: метіонін, спленін, сирепар, хофітол. Ведення вагітності. При прогресуванні раннього гестозу та неефективному лікуванні показане переривання вагітності. Перед фельдшером чи акушеркою ФАПу постають проблеми: проведення диференціальної діагностики; надання невідкладної допомоги; госпіталізація. Диференціальна діагностика. Гострий апендицит: захворювання розпочинається раптово, блювання супроводжується болями в епігастрії, а потім внизу живота справа; підвищенням температури тіла; позитивними симптомами подразнення очеревини. Харчова інтоксикація: в анамнезі прийняття несвіжої їжі, крім блювання пронос, живіт болючий по ходу кишечника, симтоми подразнення очеревини відсутні. Закрита травма голови: блювання розпочинається раптово після травми, повторне, загальний тяжкий стан, патологічні симптоми з боку нервової системи, живіт м`який. Невідкладна допомога. При надмірному блюванні для зменшення інтоксикації необхідно негайно налагодити внутрішньовенне крапельне введення сольових розчинів, якщо є можливість мобілізувати 2 вени. Госпіталізація. У разі коматозного стану хвора не транспортабельна. Фельдшер повинен проводити дезінтоксикаційну терапію та викликати ургентну бригаду. Якщо свідомість не порушена, викликати машину “швидкої допомоги” і в лежачому положенні з крапельницею госпіталізувати у гінекологічне відділення. Слинотеча вагітних. Може супроводжувати блювання або бути самостійною формою раннього гестозу. У разі тяжкої слинотечі вагітна втрачає до 1 л. рідини протягом доби, що викликає зневоднення. Лікування: детоксикація, 0,1 % розчин сульфату атропіну для зменшення секреції залоз, полоскання рота в'яжучими засобами. Дерматоз вагітних. Проявляється свербежем у ділянці зовнішніх статевих органів, або по усьому тілі. Необхідно диференціювати з алергічними реакціями, запальними процесами, цукровим діабетом, гельмінтозами. Лікування: антигістамінні, седативні, вітаміни групи В, ультрафіолетове опромінення. Жовтяниця вагітних. Може розвинутись у будь-який термін вагітності. Характеризується порушенням функції печінки, жовтяничним забарвленням шкіри і слизових. Може ускладнитись атрофією печінки. Лікування як і при блювання вагітних. Тетанія вагітних. Характеризується судомами м'язів верхніх або нижніх кінцівок, лиця. Захворювання пов'язане з порушенням обміну кальцію. Лікування: паратиреоїдин, препарати кальцію, вітаміни групи В, Є. Остеомаляція вагітних. Виникає порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Відбувається декальцинація і розм'якшування кісток. Проявляється слабкістю, стомлюваністю, біль у ногах, ділянці лобка. Лікування: риб'ячий жир, вітамін Д, ультрафіолетове опромінення. Профілактика ранніх гестозів. Профілактика ранніх гестозів полягає в лікуванні хронічних ектрагенітальних захворювань до вагітності, забезпеченні психоемоційного спокою вагітної, зменшенні впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища. Вагітні з раннім гестозом, особливо з його рецидивом, складають групу ризику акушерської і перинатальної патології: невиношування вагітності, пізній гестоз, плацентарна недостатність, гіпотрофія плода, патологія новонародженого. Пізні гестози вагітних Прегестоз - це доклінічна форма гестозу: патологічні зміни в організмі вагітної відбуваються (гіповолемія, спазм матково-плацентарного комплексу, периферичний судинний спазм), але клінічні прояви гестозу відсутні. Для виявлення прегестозу використовують скринінгові тести: судинна асиметрія більше 10 мм рт ст (при вимірюванні тиску на обох руках); зменшення пульсового АТ до 30 мм рт ст і нижче (пульсовий АТ - це різниця між систолічним АТ і діастолічним АТ); збільшення маси тіла після 30 тижнів вагітності більше, ніж на 400 г за тиждень; позитивний “симптом кільця”; зниження добового діурезу більше, ніж 150 мл, підвищення нічного діурезу більше, ніж 75 мл. Рекомендується обстеження діурезу вагітним з груп ризику проводити 2 рази на місяць; проба Мак-Клюра-Олдрича: внутрішньошкірно у передпліччя вводять 0,2 мл фізіологічного розчину, якщо папула розсмоктується швидше, ніж за 40 хв. (в нормі за 60 хв.), то гідрофільність тканин підвищена. При виявленні прегестозу необхідно: налагодити режим праці та відпочинку, усунути негативні емоції, створити умови для 9 годинного нічного сну, забезпечити раціональне харчування, виключити екстрактивні речовини з їжі. З метою нормалізації судинної стінки призначають галаскорбін 0,5г 3 рази на добу, глюконат кальцію по 0,5г 3 рази на добу – 10 днів. Для профілактики і терапії пізнього гестозу рекомендується препарат “Хофітол”: 2 таблетки 3 рази на день 20 днів. Призначають сечогінний чай (брусниця, листя берези, березові бруньки, шипшина). Пізній гестоз відноситься до найбільш загрозливих ускладнень вагітності. Частота пізніх гестозів: 10%-12% серед усіх вагітних і немає тенденції до зниження. У структурі материнської смертності тяжкі форми пізнього гестозу знаходяться на третьому місці. Патогенез. Головні зміни: генералізований спазм судин, гіповолемія (зменшення ОЦК), підвищення процесів згортання крові, метаболічні порушення в тканинах внаслідок гіпоксії, функціональна недостатність органів та систем. Класифікація. Асоціацією акушерів-гінекологів України (1998) рекомендовано та затверджено МОЗ України таку класифікацію гестозів: Гіпертензія під час вагітності. Набряки під час вагітності. Протеїнурія під час вагітності. Прееклампсія легкого ступеня. Прееклампсія середнього ступеня. Прееклампсія тяжкого ступеня. Еклампсія. Підвищенний АТ у вагітних може бути у ряді випадків: Вагітна може стати на облік з уже підвищеним тиском, Або тиск підвищився при наявній вагітності, АТ може супроводжуватись іншими симптомами або бути єдиним симптомом. За клінічними протоколами усі випадки підвищеного АТ при вагітності віднесені до розділу «Гіпертензивні розлади під час вагітності». Артеріальна гіпертензія – підвищення систолічного АТ до 140 мм. рт. ст. чи вище, та/або діастолічного АТ до 90 мм. рт. ст. чи вище при двох вимірюваннях у стані спокою із інтервалом не менше 4 годин. Тяжка артеріальна гіпертензія – це підвищення систолічноготиску до 160 мм чи вище або діастолічного до 110 мм чи вище при дворазовому вимірюванні Класифікація гіпертензивних розладів. Хронічна гіпертензія - артеріальна гіпертензія, що була до настання вагітності, або виникла до 20 тижнів вагітності. Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеінурією. (Протеїнурія – вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі). Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності у поєднанні з протеїнурією. Еклампсія – судомний напад у жінки з прееклампсією. Поєднана прееклампсія – поява протенурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії. Особливістю поєднаного гестозу є його поява у більш рані терміни вагітності (25-26 тижнів), тяжкий перебіг та ускладнення. Чинники ризику виникнення ПГВ : Екстрагенітальна патологія: гіпертонічна хвороба , гіпотонічна хвороба, захворювання нирок, печінки, хронічні захворювання легень та бронхів, вади серця, цукровий діабет, ожиріння. Акушерсько-гінекологічні чинники ризику: Вік вагітної менше 18 і більше 30 років, гіпоторофія плода, багатоводдя, анемія вагітної, ізосенсибілізація за резус-фактором та АВО системою, ПГВ в спадковому анамнезі та при попередніх вагітностях. Соціально-побутові чинники: шкідливі звички, професійні шкідливості, не раціональне харчування. Набряки під час вагітності(Водянка вагітних) Якщо в пізні терміни у вагітної на гомілках з`являється незначна пастозність, яка зникає після відпочинку, то це не є гестоз вагітних. Для водянки вагітних характерні стійкі набряки. Класифікація. Розрізняють 4 ступені водянки: І – набряки нижніх кінцівок; ІІ – набряки нижніх кінцівок і стінки живота, ІІІ – набряки нижніх кінцівок, стінки живота й обличчя, ІV – загальний набряк. Тактика фельдшера ФАП (у). Вагітну направити в жіночу консультацію, перевірити, чи звернулась. Лікування. Обмеження рідини до 1000 мл на добу, кухонної солі - до 5 г. Повноцінне харчування: білків 120 г, вуглеводів 400г, жирів 50г. Заспокійливі засоби. Внутрішньовенно 40% глюкоза з вітаміном С 5%-4,0 Фітотерапія. Прееклампсія.Клініка. Класична тріада симптомів пізнього гестозу, набряки, протеїнурія, гіпертонія, описана у 1913 році німецьким акушером Цангемейстром. Головний біль, порушення зору, біль в епігастрії та правому підребер’ї є клінічними проявами тяжких форм прееклампсії. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклампсії є підставою для виставлення діагнозу прееклампсії вищого ступеня. Прееклампсія. Легка прееклампсія. Тактика. До 37 тижнів спостерігають в умовах стаціонару денного перебування. Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі. Показання до госпіталізації: - термін вагітності більше 37 тижнів, - поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості, - порушення стану плода. Пологи ведуть через природні пологові шляхи Прееклампсія середньої тяжкості. Тактика. Госпіталізація. Напівліжковий режим. Раціональне харчування. Сіль та вода не обмежуються. Комплекс вітамінів та мікроелементів. Якщо діастолічний тиск 100 мм.рт.ст. призначають гіпотензивні препарати: метилдофа по 0,25-0,5 г. 3-4 рази/добу. До 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики РДС (респіраторного дистрес-синдрому). Дексаметазон по 6 мг 2 рази 2 доби. Прееклампсія середньої тяжкості. Спостереження. Контроль АТ кожні 6 годин першої доби, надалі – 2 рази на добу. Аускультація серцебиття плода кожні 8 годин. Аналіз сечі - щодоби. Нв, Нt, коагулограма, тромбоцити, АлАТ, АсАТ, креатинін, сечовина - кожні 3 дні. Моніторинг стану плода: кількість рухів за годину, серцебиття - щодня. Прееклампсія середньої тяжкості. Розродження. При не зрілій шийці матки проводять операцію кесаревого розтину. Якщо шийка матки зріла, проводять родовикликання та ведуть пологи через природні родові шляхи. Тяжка прееклампсія. Тактика. Госпіталізація у стаціонар ІІІ рівня в індивідуальну палату з цілодобовим інтенсивним спостереженням. Протягом 24 годин вибирають метод розродження. Негайна консультація терапевта, невропатолога, окуліста. Лабораторне обстеження. Тяжка прееклампсія. Спостереження. Контроль АТ щогодини. Аускультація серцебиття плода - кожні 15 хвилин. Аналіз сечі – кожні 4 години. Контроль погодинного діурезу. Гемоглобін, гематокрит, тромбоцити, функціональні печінкові проби, креатинін плазми – щодоби. Моніторинг стану плода: кількість рухів за годину, частота серцевих скорочень – щодня. Тяжка прееклампсія. Лікування. Охоронний режим (суворий ліжковий). Антигіпертензивна терапія: лабеталол в/в 10мг. Якщо діастолічний тиск більше 130 мм. рт. ст. призначають магнезіальну терапію, при відсутності діазепам, для профілактики судом. Швидке та різке зниження АТ може викликати погіршення стану матері та плода. Безпечний рівень АТ 150/90 – 160/100. Інфузійна терапія під контролем діурезу ( не менше 60 мл. за годину). Ізотонічний розчин, свіжозаморожена плазма. Комплекс вітамінів та мікроелементів. До 34 тижнів – дексаметазон по 6 мг через12 годин 4 рази. Підготовка пологових шляхів за допомогою простогландинів. Медикаментозне лікування. a-метилдофа (допегіт) 250 мг 4 рази на добу – препарат вибору, доведена його безпечність для плоду. Лабеталол 100 мг 3 рази на добу – незначно проникає через плаценту. ніфедипін (коринфар) 10 мг 4 рази – може викликати надмірну гіпотензію. Не можна застосовувати разом з сульфатом магнію. Клонідин (клофілін) 0,2 мг 2 рази – може викликати пригнічення ЦНС у новонародженого. Магнезіальна терапія Магнезіальна терапія – це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої. концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подразнення стінки вени, тому стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію. Для цього у стерильний флакон з 34 мл фізіологічного розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25% розчину). Тяжка прееклампсія. Розродження. Розродження у найближчі 24 години. При непідготовлених пологових шляхах – кесарів розтин. У разі підготовлених пологових шляхах – амніотомія з наступним родовикликанням. У післяпологовий чи післяопераційний періоди – інтенсивне спостереження та лікування. Еклампсія. Класифікація. Еклампсія під час вагітності. Еклампсія під час пологів. Еклампсія у післяпологовому періоді. Еклампсія. Клініка. Про високий ризик еклампсії свідчать: сильний головний біль, діастолічний тиск >120 мм. рт. ст., нудота, блювання, порушення зору, біль у правому підребер'ї, або епігастральній ділянці. Основний прояв еклампсії – судомний напад з утратою свідомості. У перебігу нападу судом виділяють чотири етапи. Еклампсія. Судомний напад. Перший етап – фібрилярні посмикування мязів обличчя, погляд фіксований. Триває 20 – 30 сек. Другий етап – тонічні судоми, які поширюються з голови на тулуб. Вагітна втрачає свідомість, дихання припиняється, зіниці розширені, можливе прикушування язика. Триває 30 сек. Третій етап - клонічні судоми. Вагітна робить глибокий переривчастий вдих, із рота виділяється піниста слина з домішкою крові. Триває до 2-х хвилин. Четвертий етап – поступово відновлюється подих, повертається свідомість, але може бути коматозний стан. Еклампсія. Ускладнення. Крововилив у мозок. Набряк легенів. Серцева недостатність. Дихальна недостатність. Передчасне відшарування плаценти. Екламптичний стан (напади через короткі проміжки часу). Екламптична кома – хвора не опритомнює після нападу. Гостра гіпоксія або смерть плода. Еклампсія. Невідкладна допомога. Головні цілі. Припинення судом. Відновлення прохідності дихальних шляхів. Попередження повторних судомних нападів. Профілактика аспіраційного синдрому. Невідкладне розродження. Еклампсія. Невідкладна допомога на ФАПі. Хвору укладають на рівну поверхню у положенні на боці. Викликають ургентну бригаду. Відкривають рот, евакуюють вміст ротової порожнини. Якщо дихання збережене вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. У коматозному стані вводять роторозширювач та накладають язикотримач. Внутрішньовенно або внутрішньом`язово вводять седуксен, дроперідол, дімедрол. Еклампсія. Невідкладна допомога у пологовому будинку. Розгортають палату інтенсивної терапії. Вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. При тривалому апное проводять штучну вентиляцію маскою. Якщо напад повторюється, або хвора залишається у стані коми, вводять міорелаксанти та проводять інтубацію трахеї. Катетеризація периферичної вени та введення протисудомних препаратів: сульфат магнію, седуксен. Усі маніпуляції проводять під загальною анестезією. Еклампсія. Розродження. Розродження здійснюють терміново. Якщо напад стався у І-му чи ІІ-му періодах пологів проводять операцію кесаревого розтину. При знаходженні голівки на тазовому дні накладають акушерські щипці. Еклампсія. Подальше спостереження. Після завершення нападу магнезіальна терапія повинна тривати ще 48 годин. Спостереження в умовах жіночої консультації: патронаж на дому, комплексне обстеження через 6 місяців після пологів. Тривалість диспансерного нагляду 1 рік. Висновки. Гіпертензивні розлади у вагітних жінок трапляються у 6 – 10 %. Вони є однією з провідних причин материнської та перинатальної смертності. Найбільш небезпечними є тяжкі гестози ІІ половини вагітності, бо вони збільшують ризик передчасних пологів, передчасного відшарування плаценти, затримку росту плода, крововилив у головний мозок хворої. В останні роки на основі принципів доказової медицини змінились підходи до класифікації, діагностики, тактики ведення та лікування прееклампсії. Оптимальним методом розродження після 35 тижнів при підготовлених пологових шляхах є пологи через природні пологові шляхи. Закріплення матеріалу Задоча №1. Вагітна К. у терміні 36 тижнів звернулась до акушерки ФАПу зі скаргами на головний біль, шум у вухах, миготіння перед очима. Обєктивно: набряки на верхніх та нижніх кінцівках, передній черевній стінці, обличчі. АТ 180/120 – 175/110 мм.рт.ст. Завдання. Виставте попередній діагноз. Яке обстеження може провести фельдшер ФАП для підтвердження діагнозу? Поясніть подальшу тактику фельдшера. Поясніть невідкладну допомогу на ФАП. Еталон відповіді. Діагноз.Прееклампсія тяжкого ступеня. Експрес-метод для визначення наявності білка. Понизити АТ, викликати ургентну бригаду. в/мязево ввести: 10мл 25% сульфату магнію; 2мл 1% папаверину, 4мл 1% дибазолу; лежаче положення з припіднятою головою; через 15 хвилин виміряти АТ. Якщо є тенденція до зниження , ще раз виміряти тиск через 15 хвилин, якщо тиск не понижується в/в ввести 10 мл 2,4% єуфілліну. Задача №2 Вагітна 30 років доставлена в акушерський стаціонар у коматозному стані. Вагітність перша, 34 тижні. Зі слів чоловіка 30 хвилин тому у вагітної був напад судом, дружина втратила свідомість. При огляді: свідомість відсутня, обличчя набрякле, ціанотичне. Значні набряки ніг і передньої черевної стінки. АТ 185/110 на обох руках. Матка в нормальному тонусі. Положення плода поздовжнє, голівка рухома над входом в малий таз. Серцебиття плода глухе, 160 уд/хв.. Завдання. Встановити діагноз. Визначте подальшу тактику ведення вагітності. Еталон відповіді. Вагітність 34 тижні. Еклампсія. Термінове розродження шляхом кесаревого розтину. Вагітність та пологи при супутніх захворюваннях Актуальність теми. Протягом вагітності в організмі жінки відбуваються численні складні фізіологічні зміни. Якщо жінка здорова, то її організм пристосовується (адаптується) до плода. Але при ряді захворювань вагітність стає надмірним навантаженням на організм жінки і це загрожує як здоров`ю жінки, так і плода. Фельдшер і акушерка повинні добре знати стан здоров`я жінок дітородного віку, знати які ускладнення можуть виникнути і як їх можна запобігти. Конкретні цілі заняття: Вплив серцево-судинних захворювань на вагітність. Особливості ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду при серцева-судинній патології. Захворювання нирок у вагітних. Анемія і вагітність. Особливості ведення вагітності та пологів з резус-негативною належністю та наявністю 0(І) групи крові. Інфекційні захворювання та вагітність (вірусний гепатит, токсоплазмоз, туберкульоз, сифіліс, СНІД, грип). Гінекологічні захворювання та вагітність. Особливості ведення вагітності та пологів. Групи ризику. Якщо при опитуванні з’ясовано такі захворювання, то жінку відразу виділяємо у групу підвищеного ризику, направляємо у жіночу консультацію, а звідти її госпіталізують у ВПВ для обстеження і вирішення питання про виношування вагітності. Якщо жінка буде виношувати вагітність то її спостерігають у групі підвищеного ризику, Госпіталізація. у 28 тижнів планово госпіталізують у ВПВ, так як у цей період найбільше навантаження на організм вагітної, за 1 місяць госпіталізують у ВПВ ІІІ рівня для обстеження і складання плану ведення пологів, Перебіг вагітності. Особливістю перебігу вагітності є те, що захворювання серцево судинної системи є чинниками ризику виникнення пізнього гестозу. Такий гестоз виникає рано в 28-30 тижнів, має тяжкий перебіг і може виникнути показання для переривання вагітності. Особливість лікування. Особливістю лікування вагітних є той факт, що ряд препаратів можуть мати негативний вплив на плід, а отже лікувати потрібно так, щоб не нашкодити дитині. Ведення пологів. Проводиться вкорочення ІІ періоду шляхом накладання акушерських щипців. В обов’язковому порядку профілактика та лікування гіпоксії плода. Після виписки з пологового будинку необхідне спостереження за породіллею акушером-гінекологом та терапевтом. Покращення кровообігу в нирках. Обов’язково необхідно надавати жінці 5-6 раз на добу на 5-10 хвилин колінно-ліктьове положення. Таке положення зменшує тиснення на ділянку нирок і діурез збільшується, бо покращується кровообіг. Небезпека пієлонефриту. При пієлонефриті існує небезпека внутрішньоутробного інфікування плода. В післяпологовому періоді може виникнути ендометрит або інше септичне захворювання. Гломерулонефрит. При наявності гломерулонефриту в анамнезі вагітної, необхідно до 12 тижнів вирішити питання про виношування вагітності. Якщо жінка виношує вагітність спостерігати у групі ризику, планова госпіталізація у 20 тижнів – 28 тижнів – 32 тижнів та за 2 тижні до пологів. Інфекційні захворювання та вагітність. Гострий вірусний гепатит. Токсоплазмоз. Туберкульоз. Сифіліс. СНІД. Грип. ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЕРЕДАЧI ВIЛ ВIД МАТЕРI ДО ДИТИНИ Шляхи передачі ВIЛ від матері до дитини: - трансплацентарний; - гематогенний; - висхідний - через амніотичні оболонки та навколоплідні води; - ятрогенний при діагностичних маніпуляціях; - при грудному вигодовуванні. Профілактика передачі ВIЛ від матері до дитини (ППМД): Вимоги до ППМД: Тестування на ВIЛ повинне бути добровільним. Надання пацієнтці повної інформації та допомога у її засвоєнні. Схиляти ВIЛ-інфіковану до переривання вагітності недопустимо. Проведення антиретровірусної профілактики ППМД за максимально ефективною схемою. Профілактика перинатальної передачі ВIЛ-інфекції проводиться в залежності від терміну вагітності ВIЛ-інфікованої жінки. Під час вагітності за допомогою препарату ретровір (зиновудин). В родах – невірапін. Проводять лікування новонародженого. Грудне вигодовування не проводять. Профілактика інфікування медичних працівників. Проводиться за наказом №955 TORCH-комплекс T - токсоплазмоз O -cифіліс,varicella-zoster R - краснуха C - цитомегалія(СMV) H - вірус простого герпесу (ВПГ) Ризик трансплацентарної передачі. Вагітність і туберкульоз. Вагітних з активними формами туберкульозу легень слід відносити до групи високого ризику розвитку ускладнень вагітності. Диспансерний облік, ретельне спостереження. Своєчасне лікування. Токсоплазмоз і вагітність. Передача інфекції від домашніх тварин, переважно котів. Вагітна жінка, що інфікована токсоплазмою вперше під час вагітності має високий ризик передати інфекцію плоду. Якщо жінка була інфікована до настання вагітності ризик інфікування плода не є високим. Ведення вагітності у жінок з імунними конфліктами. Ізоімунізація по резус (Rh) - фактору, Ізоімунізація по АВ0 - системі. Ізоімунізація по резус (Rh) - фактору Може виникнути у резус-негативних (від'ємних) жінок, якщо плід успадкував резус-позитивний фактор. Чинники ризику резус – конфлікту. Штучний аборт в анамнезі. Самовільний аборт в анамнезі. Переливання резус-позитивної крові в анамнезі. Позаматкова вагітність в анамнезі. Відсутність специфічної профілактики резус-конфлікту після завершення попередньої вагітності. Ізоімунізація по АВ0 - системі. Найчастіше імунна несумісність виникає при наявності у матері 0(І) групи крові а у плода А(ІІ), Рідше, коли у плода група крові В(ІІІ) або АВ(ІV). Імунний конфлікт. У випадку імунного конфлікту у крові матері з'являються антитіла: аглютиніни та гемолізини. При їх потрапленні в кров плода, у нього може виникнути гемолітична хвороба. Плід може внутрішньоутробно загинути. Можуть виникнути передчасні пологи. Діагностика ізоімунного конфлікту. Визначають титр Rh- антитіл у крові: - при першому відвідуванні, - у 20 тижнів, - далі кожні 4 тижні. Визначення групових антитіл: - визначають групу крові чоловіка з метою виявлення чинника ризику для немовляти. Профілактика резус- конфлікту. Під час вагітності в/м вводять 1 дозу анти-Rh імуноглобуліну. Після пологів в разі народження резус- позитивної дитини впродовж перших 72 годин в/м вводять 1 дозу анти-Rh імуноглобуліну. Профілактика ГХ (гемолітичної хвороби) по системі АВ0 не проводиться. ЗАКРІПЛЕННЯ МАТЕРІАЛУ ВИСНОВОК Домашнє завдання Гестози вагітних. Екстрагенітальна патологія і вагітність. С. Хміль. Акушерство. Стор. 204 -237. Самостійна робота (скласти конспект). Уявлення про гестози, сучасні теорії виникнення. Рані гестози. Гіпертензивні розлади під час вагітності. Анемія і вагітність. Види та причини ізосерологічної несумісності крові матері та плода. Ведення вагітності та пологів при СНІД. Види аномалій плодового яйця. Маловоддя, багатоводдя. Причини, клінічні прояви, тактика.

Тазові передлежання плода. Розгинальні вставлення голови плода.

Тазові передлежання плода

    Лекція -презентація  Грінченко О.М.
Для студентів ІІІ курсу зі спеціальності “лікувальна справа”.
Складено на основі клінічного протоколу
№ 899 від 2006 року

Актуальність теми

•         Однією з найважливіших соціальних проблем медицини є зниження перинатальної смертності.

•         Мертвонародженість при тазових передлежаннях залишається високою і до тепер.

•         Тому раціональне ведення вагітності та пологів при цій патології буде допомагати поліпшенню наслідків пологів для матері та плода.

Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

•         Визначення поняття тазового передлежання плода.

•         Причини виникнення та класифікацію тазового передлежання.

•         Методи діагностики тазових передлежань.

•         Особливості перебігу вагітності та пологів при тазових передлежаннях.

•         Методи корекції, що використовуються при тазових передлежаннях.

•         Можливі ускладнення під час пологів при тазовому передлежанні плода та їх профілактику.

•         Особливості спілкування з вагітними та роділлями.

Визначення

•         При тазових передлежаннях плід розташований у поздовжньому положенні,

•         передлежачою частиною плода є тазовий кінець, голівка перебуває в ділянці дна матки.

•         Частота тазового передлежання 3-3,5% при доношеній вагітності одним плодом.

•         Класифікація

Сідничне передлежання (згинальне):

•         неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода);

•         повне або змішане сідничне (передлежать сіднички плода разом із стопами);

Ножне передлежання (розгинальне):

•         неповне (передлежить одна ніжка плода);

•         повне (передлежать обидві ніжки плода);

•         колінне передлежання.

Причинами

   виникнення тазового передлежання можуть бути:

•         багатоводдя,

•         багатопліддя,

•         пухлини матки,

•         знижений м’язовий тонус матки,

•         вади розвитку матки,

•         недоношеність плода,

•         передлежання плаценти,

•         вузький таз.

Діагностика

•         При зовнішньому акушерському дослідженні  в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку;

•         над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу частину плода м’якої консистенції, що не балотує;

•         під час аускультації серцебиття плода вислуховується залежно від позиції справа або зліва вище пупка.

•         Внутрішнє акушерське дослідженя в пологах

•         сідничне неповне (чисте) – пальпують об’ємну, м’яку частину плода, визначають сідничні горби, крижі, анальний отвір, статеві органи;

•         сідничне повне (змішане)– пальпують об’ємну, м’яку частину плода, знаходять стопу або дві стопи, що лежать поряд із сідницями;

•         ножне – пальпують ніжку, ознакою якої є п’яткова кістка, пальці - рівні, короткі, великий палець не відводиться в сторону, є обмежено рухомим, не приводиться до підошви.

•         Ультразвукове дослідження (УЗД) – найбільш інформативний метод діагностики.

Перебіг і ведення вагітності

•         Перебіг вагітності при тазовому передлежанні не відрізняється від такого при головному передлежанні, але нерідко трапляються й ускладнення.

•         Найчастіше виникає раннє або передчасне вилиття навколоплідних вод. У більшості випадків це трапляється при ножному передлежанні.

•         При веденні вагітності в жіночій консультації попередній діагноз тазового передлежання плода встановлюють в термін вагітності 30 тижнів, а остаточний – в 37-38 тижнів.

Коригувальна гімнастика

•         В термін вагітності 30 тижнів проводять заходи, що сприяють самоповороту плода на голівку.

•         Для цього рекомендують: положення на боці протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.

•         З 32 до 37 тижня призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ за І.І. Грищенком, І.Ф. Диканем., В.В. Фомічевою.

   Протипоказання до проведення гімнастичних вправ:

•         загроза передчасних пологів,

•         передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти,

•         анатомічно вузький таз ІІ-ІІІ ступеня.

•         У разі збереження тазового передлежання плода в термін 37-38 тижнів вагітності проводиться госпіталізація в акушерський стаціонар.

Зовнішній поворот плода на голівку. Умови:

•         маса плода < 3700,0 г;

•         нормальні розміри малого тазу;

•         задовільний стан плода та відсутність аномалій розвитку;

•         нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;

•         готовність операційної до надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень;

•         наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Перебіг і ведення термінових пологів

•         Високий ризик можливих ускладнень.

•         В І періоді пологів може відбутися: передчасне та раннє вилиття навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах.

•         В ІІ періоді: закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травма плода, травма пологових шляхів.

   Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:

•         1 етап – народження тазового кінця.

•         2 етап – народження плечового поясу.

•         3 етап – народження голівки плода.

Біомеханізм пологів

•         Встановлення сідниць в одному з косих розмірів.

•         Внутрішній поворот сідниць.

•         Бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі.

•         Внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв’язаний з ним зовнішній поворот тулуба.

•         Бокове згинання хребта в шийно-плечовому відділі. Відбувається народження заднього плечика, а потім переднього.

•         Внутрішній поворот голівки.

•         Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження.

Профілактика ускладнень

•         Визначення плану ведення пологів.

   Плановий кесарів розтин проводять за наступними показаннями:

• Очікувана маса плода 3700,0 і більше;

• Ножне передлежання плода;

• Розгинання голівки ІІІ ступеня за даними УЗД;

• Пухлини шиї плода та гідроцефалія

Консервативне ведення пологів:

•         слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми,

•         у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;

•         ІІ період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину до 20 крапель за хвилину;

•         проведення епізіотомії за показаннями;

•         пудендальна анестезя.

•         Пологи при неповному (чисто) сідничному передлежанні ведуть за методом Цов’янова І.

•         Ручна допомога – не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.

Ручна допомога за методом Цов’янова І.

•         Розпочинають надання ручної допомоги в момент прорізування сідниць: сідниці, які народжуються, підтримують.

•         Головна мета – зберегти нормальне членорозташування плода, не дати ніжкам передчасно народитися: для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують вздовж криж плода – захват по типу „бінокля”.

•         В міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки промежини роділлі.

•         Плечовий пояс стає в прямому розмірі:    в цю мить треба направити сідниці вниз, щоб полегшити самостійне народження з-під симфізу переднього плечика.

•         Для народження заднього плечика тулуб плода знову піднімають догори.

•         Голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лона роділлі.

•         Якщо голівка затримується, її виводять методом Морисо-Левре-Лашапель.

При повному (змішаному) сідничному передлежанні

•         сідниці і тулуб плода народжуються самостійно до нижнього кута лопаток.

•         Далі проводять звільнення плечового пояса.

•         Потім звільняють голівку плода.

•         У разі ножного передлежання розродження проводять шляхом кесарева розтину.

•         При багатоплідній вагітності народження другого плода проводять через природні родові шляхи.

Показання до кесаревого розтину.

•         Вага плода більша 3700.

•         Ножне передлежання плода.

•         Розгинання голівки плода ІІІ ступеня за даними УЗД.

•         Пухлини шиї плода та гідроцефалія.

Закріплення матеріалу

Задача.

•         Вагітна К, 26років, звернулась до жіночої консультації на чергове обстеження у терміні 30 тижнів вагітності.

•         При зовнішньому акушерському обстеженні виникла підозра на тазове передлежання плода.

•         Завдання.

•         Назвіть додатковий метод обстеження який допоможе уточнити діагноз.

•         Поясніть подальшу тактику в разі підтвердження діагнозу.

•         Еталон відповіді

•         Ультразвукове дослідження.

•         Виділити у групу підвищеного ризику.

•         Призначити коригуючу  гімнастику.

•         Призначити наступну явку .

Задача. №2

•         У пологовий будинок поступає роділля Н. у терміні 38 тижнів з регулярними переймами протягом 6 годин. Вагітність друга. Перша вагітність закінчилась фізіологічними пологами плодом вагою 3600 г.

•         Діагностовано тазове передлежання плода. Окружність живота 100 см., висота стояння дна матки 35см. Розміри таза: 25, 28, 30, 20, 13, 11.

•         При внутрішньому обстеженні: шийка матки згладжена, відкриття маткового вічка 6см., плодовий міхур цілий. Пальпуються сіднички плода, куприк, анальний отвір.

Завдання.

•         Визначте масу плода.

•         Характеризуйте розміри таза у вагітної.

•         Виставте попередній діагноз.

•         Поясніть план ведення пологів.

 Еталон відповіді

•         Передбачувана маса плода 3500 г.

•         Розміри таза нормальні.

•         Вагітність 38 тижнів. Чисто сідничне передлежання плода.

•         Розпочати ведення пологів через природні пологові шляхи.

Пам’ятка для фельдшера.

•         Чітко визначтесь з передлежання плода у 30 тижнів вагітності.

•         У разі тазового передлежання запишіть вагітну у групу підвищеного ризику.

•         Рекомендуйте вагітній приймати 2 рази в день по 15 хвилин колінно-ліктьове положення.

•         У  разі збереження тазового передлежання у 37 тижнів забезпечте госпіталізацію вагітної у ВПВ для можливого зовнішнього профілактичного повороту плода на голівку.

•         У 38 тижнів, при наявності тазового передлежання плода, забезпечте до пологову госпіталізацію вагітної.

Розгинальні передлежання голови плода

          Мотивація теми

•         Розгинальні вставлення голівки плода є патологією, яка становить загрозу здоров’ю та життю матері і плода, оскільки пологи через природні статеві шляхи не завжди є можливими.

•         Під час пологів можливі тяжкі ускладнення як з боку матері, так і з боку плода.

Цілі заняття

Для формування вмінь студент повинен знати:

•         Визначення поняття «розгинальні вставлення голівки».

•         Види (ступені) розгинання голівки плода.

•         Причини виникнення розгинальних вставлень голівки плода.

•         Методи діагностики.

•         Особливості перебігу та ведення пологів.

•         Ускладнення для матері і плода.

Зміст лекційного матеріалу.

•         При фізіологічному перебігові пологів голівка плода вступає у вхід малого тазу у зігнутому положенні. Провідною точкою є мале тім'ячко.

•         Це дає змогу голівці по родовому каналу просуватись найменшим розміром, що сприяє нормальному перебвгові пологів

•         Голівка плода в ряді випадків вступає у вхід в таз у стані розгинання, що називають розгинальним передлежанням або вставленням голівки плода.

Класифікація розгинальних передлежань голівки плода

Розрізняють три види (ступені) розгинального передлежання.

•         При першому ступені розгинання підборіддя відходить від грудної клітки, внаслідок чого передньою частиною, що йде, стає тім'я, а провідною точкою - велике тім'ячко. У цьому випадку утворюється передньоголовне передлежання.

•         Для другого ступеня характерним є більше розгинання голівки, у результаті якого найбільш низько розташованою частиною стає лоб, провідною точкою - середина лобного шва. Це — лобне передлежання.

•         Третій ступінь — найбільше розгинання, при якому нижче всього опускається лицьова частина голівки, а провідною точкою стає підборіддя. Це -  лицеве передлежання.

Етіологія

•         Анатомічно вузький таз,

•         зниження тонусу мускулатури матки,

•         зниження тонусу плода,

•         наявність великої або малої величини голівки плода,

•         уроджена пухлина щитовидної залози плода, що затрудняє згинання голівки,

•         багатоводдя, багатоплідність, мертвий плід,

•         Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу.

•         Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються у задньому виді.

Передньоголовне вставлення

•         Розпізнавання передньоголовного вставлення ґрунтується на даних вагінального дослідження: велике і мале тім'ячка стоять на одному рівні;

•         після народження голівка має брахицефалічну форму - «баштовий» череп.

Перебіг пологів

•         другий період затягується, що спричиняє небезпеку дистресу та травми плода.

•         прорізування голівки окружністю, що відповідає прямому розміру голівки, часто супроводжується надмірним розтягненням промежини й травмою.

•         Частіше пологи ведуть через природні пологові шляхи.

•         При виявленні ознак клінічно вузького тазу, дистресу плода під час пологів, розродження слід провести шляхом кесаревого розтину.

Лобне вставлення.

•         Лобне вставлення зустрічається рідко.

•         Розпізнається за допомогою ультразвукового дослідження.

•         При піхвовому дослідженні вдається пропальпувати чоло з лобним швом, з однієї сторони перенісся, надбрівні дуги й очні ямки, а з іншого боку - передній кут великого тім'ячка.

•         Пологи через природні пологові шляхи неможливі. Проводять кесарів розтин в ургентному порядку.

Лицеве вставлення

•         Лицеве вставлення — крайній ступінь розгинальних вставлень.

•         Розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляється надперенісся, рот та підборіддя плода.

Перебіг пологів

•         Пологи в задньому виді лицьового передлежания (по спинці плода) перебігають сприятливо: більшість із них закінчується самостійно.

•         У разі виникнення ускладнень в пологах (клінічно вузький таз, слабкість родової діяльності, дистрес плода) розродження слід провести шляхом кесаревого розтину.

•         При передньому виді лицевого вставлення (по спинці плода) самостійні вагінальні пологи неможливі, показаний кесарів розтин.

•         Пологи у розгинальному вставленні мають затяжний перебіг,  значно підвищують ризик травматизму матері й плода і можливі лише тоді, коли відбуваються у задньому виді, як правило при недоношеній вагітності.

Закріплення матеріалу

Задача №1.

Жінка, що народжує вперше, таз нормальний, пологи у строк, тривають 14 годин.

Почався II період пологів. Потуги хорошої сили. Розкриття шийки матки повне. Голова великим сегментом у вході до малого таза.

Вагінальне дослідження: стрілоподібний шов — у правому косому розмірі таза.

Пальпуються мале (праворуч) і велике (ліворуч) тім'ячка, які перебувають на одному рівні.

Завдання.

•         Поставте діагноз.

•         Визначте тактику ведення пологів.

Еталон відповіді

•         ІІ період пологів.

•         Передньоголовне вставлення.

•         Пологи вести через природні пологові шляхи.

Задача №2.

Жінка, що народжує повторно, таз нормальний, пологи тривають 6 годин, перейми хорошої сили. Води не виливалися. Шийка матки розкрилася на 8 см.

Передлежить голівка малим сегментом у вході до малого тазу. Під час вагінального дослідження через плідний міхур визначаються надбрівні дуги, корінь носа і очна ямка, що перебувають ближче до лобкового зчленування (передній вид за спинкою).

Завдання.

•         Поставте діагноз.

•         Визначте тактику ведення пологів.

Еталон відповіді

•         І період пологів. Лобне вставлення голівки плода.

•         Показана операція кесаревого розтину.

Домашнє завдання

•         Тазові передлежання плода. С. Хміль. Акушерство. Стор. 190 -201.

•         Розгинальні вставлення голови плода.С.Хміль. Акушерство. Стор. 255 - 259.

  Самостійна робота (скласти конспект).    

•         Особливості біомеханізму пологів при розгинальних вставленнях плода.

•         Види асинклітичних вставлень голівки плода.