Пологи. Ведення першого та другого періодів

Пологи.

Ведення першого та другого періодів

Ведення пологів подається на основі клінічних протоколів №624 від 03.11 2008 року. 

Актуальність теми

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару з забезпеченням права роділлі залучення близьких до підтримки її при пологах

Основною метою надання допомоги під час пологів є створення безпечності для жінки та дитини при мінімальному втручанні в фізіологічний процес шляхом:

• ретельного моніторингу стану матері, плода та прогресування пологів;
• створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;
• проведення заходів, що спрямовані на попередження інфекційних та гнійно-запальних ускладнень; 
• впровадження та суворе дотримання принципів „теплового ланцюжка”. 

Принципи ведення нормальних пологів: 

• визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім’єю; 
• заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);
• моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів; 
• використання партограми;
• широке використання не медикаментозних засобів для знеболення пологів; 
• заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини;  
• оцінка стану дитини при народженні, забезпечення контакту „шкіра-до-шкіри” між матір’ю та новонародженим, прикладання до грудей матері за появи пошукового та смоктального рефлексу; 
• профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного ведення третього періоду пологів. 

Алгоритм дій у разі нормального перебігу пологів:

Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні необхідно: 

• ретельно ознайомитись з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності; 

• з’ясувати скарги; 

Провести: 

• загальний огляд, 
• виміряти температуру тіла, 
• пульс, артеріальний тиск, 
• частоту дихання, 
• обстеження внутрішніх органів; 
• провести зовнішнє акушерське дослідження: 
• визначити положення, 
• вид, 
• позицію плода, 
• запитати про відчуття рухів плода самою роділлею, 
• провести аускультацію серцебиття плода; 
• виміряти висоту стояння дна матки, 
• окружність живота, 
• виміряти розміри тазу, 
• визначити характер пологової діяльності, 
• провести внутрішнє акушерське дослідження: 
• визначити розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу; 
• визначити термін вагітності та очікувану масу плода; 
• скласти план ведення пологів та узгодити його з жінкою, що народжує. 

Не рекомендується рутинне призначення клізми та гоління лобка роділлі 

Молодша медична сестра:

• пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг (за відсутності - лікарняну білизну);
• партнерові також потрібна зміна одягу на чистий домашній одяг (за відсутності - одноразовий комплект); 
• роділлю та її партнера супроводжує в індивідуальну пологову палату. 
• 
  

Спостереження та допомога роділлі під час І періоду пологів

Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем акушер-гінекологом до партограми

Оцінка стану плода:

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:

• періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, 
• ручного допплерівського аналізатора, 
• шляхом електронного фетального моніторингу (кардіотокографія) - за показаннями. 

Методика аускультації:

• роділля знаходиться у положенні на боці; 
• аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми; 
• аускультація триває щонайменше 60 секунд. 
• Аускультація має проводитися кожні 30 хвилин протягом латентної фази та кожні 15 хвилин протягом активної фази першого періоду пологів. 

В нормі ЧСС плода знаходиться в межах 110-160 ударів за хвилину. 

Якщо відбувся розрив плодового міхура (спонтанний або штучний), звертається увага на колір та кількість навколоплодових вод. 

Оцінка загального стану матері: 

• вимірювання температури тіла - кожні 4 години; 
• визначення параметрів пульсу - кожні 2 години; 
• артеріального тиску - кожні 2 години;  
• кількість сечі визначають кожні 4 години; 

Оцінка прогресування пологів: 

З метою оцінки прогресування пологів визначають: 

• швидкість розкриття шийки матки, 
• частоту та тривалість перейм, 
• наявність просування голівки плода у порожнину таза: 

Розкриття шийки матки

• Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 години. 
• Додаткове внутрішнє обстеження проводять за наявності показань. 
• Результати оцінки розкриття шийки матки заносяться до партограми. 

Розкриття шийки матки у латентній фазі: 

• Латентна фаза триває до 8 годин. 
• Розкриття шийки матки 3 см. 

Розкриття шийки матки в активній фазі: 

• Нормальне прогресування пологів в активній фазі першого періоду характеризується розкриттям шийки матки зі швидкістю щонайменше 1 см/год. 

Частота та тривалість перейм

• Оцінка частоти та тривалості перейм проводиться щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. 
• Підраховують кількість перейм за 10 хвилин. 
• Отримані дані заносять до партограми. 
• Наявність 2 перейм за 10 хвилин в латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, 
• в активній фазі - 3-5 перейм протягом 10 хвилин, кожна з яких триває 40 секунд або більше. 

Просування голівки плода

• Просування голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. 
• Результати заносять до партограми. 
• Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см. 

Умови забезпечення нормальних пологів: 

• індивідуальна пологова кімната,  
• персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, які мають бути підготовленими до участі в пологах; 
• досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі медичним персоналом;
• пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та одержання дозволу жінки на їх проведення; 
• підтримання доброзичливої атмосфери при розродженні, 
• поважне відношення до бажань жінки, забезпечення конфіденційності; 
• підтримування чистота роділлі та її оточення: 
• перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням зовнішні статеві органи і промежину роділлі обмивають чистою теплою водою. 
• забезпечують рухливість роділлі: 
• жінку заохочують до активної поведінки під час пологів; 
• допомагають вибрати положення для пологів. 
• підтримують прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. 

Спостереження та допомога у II періоді пологів

Попередження бактеріальних та вірусних інфекцій (включно ВІЛ): 

• Адекватна обробка рук медичного персоналу (гігієнічна або антисептична в залежності від маніпуляції що планується) згідно діючих алгоритмів. 
• Використання стерильних рукавичок під час проведення внутрішнього акушерського дослідження, прийняття пологів та оперативних втручань (епізіотомія тощо). 
• Використання медичним персоналом для прийняття пологів чистого халату. 
• У разі можливості оптимальним є використання одноразового халату, виготовленого з водовідштовхуючого матеріалу. 
• Використання засобів для захисту обличчя медичного персоналу: маска (бажано одноразова), окуляри або щиток. 
• Обережне використання гострого інструментарію. 
• 
  

Оцінка стану плода 

Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хвилин у ранню фазу другого періоду, та після кожної потуги у пізню фазу. 

Оцінка загального стану роділлі 

Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу – кожні 15 хвилин. 

Оцінка прогресування пологів 

Оцінюють пологову діяльність (частота та тривалість маткових скорочень) просування голівки по родовому каналу 

Рання фаза другого періоду пологів

• Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи спонтанних активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно). 
• В ранню фазу слід забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до активної поведінки та вільного ходіння. 
• Вертикальне положення жінки та можливість вільно рухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода.  
• 
  

В ранній фазі не слід примушувати роділлю тужитись: 

• це призводить до втоми роділлі,
• порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, 
• травмування пологових шляхів і голівки, 
• порушення стану плода. 

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів

• Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опущення голівки на тазове дно та наявності спонтанних активних потуг.
• Слід надавати перевагу техніці „не регульованих фізіологічних потуг”, коли жінка самостійно робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання.
• Допустима тривалість другого періоду пологів: у жінки, що народжує вперше, до 2 години; у жінки, що народжує повторно, до 1 години. 

Положення жінки для народження дитини

• Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке є зручним для неї. 
• Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутись самостійно, при цьому перевірити чи немає обвивання пуповини навкруг шиї. 
• В разі тугого обвиття, пуповину необхідно перетнути між 2-х затискачів, при не тугому – послабити натяжіння пуповини та дочекатися наступної потуги. 
• Не квапитись! 
• Відразу після народження акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, 
• викладає дитину на живіт матері, 
• одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, 
• накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою. 
• Одночасно лікар педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого. 

Успіхів у навчанні